Адс и ас-анатоксины

Абсолютных противопоказаний для введения противостолбнячного анатоксина нет. Тем не менее в литературе описан случай развития кальцифицирующего дерматомиозита у 59-летней женщины после введения АС. Причем вначале развился дерматомиозит, а позже произошла кальцификация и снижение подвижности связок и мышц [21].

В ряде случаев у детей имели место неврологические осложнения после вакцинации АДС и АД [61].

Описано 2 случая ювенильной миастении гравис после вакцинации АДС и АС. Предполагается, что вакцина в этих случаях была фактором, спровоцировавшим грубые нарушения иммунитета [70].

Описан случай острого радикуломиелита после введения АС-анатоксина [164], причем как очень редкого осложнения с поражением нервной системы. В 1996 году к проявлениям, достаточным для определения причинной связи с АДС и АС-анатоксинами, отнесен и синдром Guillain-Barre [164].

Синдром Guillain-Barre (острый идиопатический полионеврит) - это заболевание периферической нервной системы, сопровождающееся нарастающей слабостью и снижением чувствительности, ведущем в последующем к параличам. Обычно это острое заболевание, но в 10% случаев может носить хронический характер. В естественных условиях заболевают люди всех возрастов (и дети в том числе), независимо от пола. Заболевание не контагиозно, причина точно не установлена, предполагается аутоиммунный генез заболевания. Но в 60% случаев развивается спустя 2 недели после гриппа, стресса или кишечных инфекций. Триггерным фактором может быть и вакцинация (предположительно - АДС, АС, ОПВ). Хотя это мнение далеко не всеми специалистами поддерживается.

Первым симптомом заболевания является прогрессирующая слабость в руках и ногах, нарастающая в течение нескольких дней. В некоторых случаях это ведет к параличу конечностей. В 25% случаев параличи восходящие, захватывающие грудную мускулатуры и тогда требуется интубация пациентов. Для диагностики необходима электромиография.

Во многих случаях у пациентов происходит спонтанное восстановление, однако лучше применить активную тактику лечения, включая физио- и гидротерапию, плазмоферез, иммуноглобулинотерапию. В более чем 50% требуется длительное восстановительное лечение в течение 3-х и более мес до года.

Вакцина против кори

Более 240 млн доз вакцины против кори было распространено в США в 1963-1993гг. Оказалось, что в 15% случаев у вакцинируемых имеется подъем температуры до 39,4^oС в течение 5-го дня после вакцинации и обычно сохраняющийся несколько дней. Большинство пациентов с лихорадкой остаются асимптоматичными. Сыпь отмечается у 5% вакцинированных. Энцефалит и энцефалопатия отмечается с частотой 1 на 1 млн введенных доз. Количество энцефалитов или энцефалопатий после введения вакцины против кори у здоровых детей ниже, чем количество энцефалитов неизвестной этиологии. Эти находки говорят о том, что тяжелые неврологические нарушения, время от времени связываемые с вакциной против кори, не вызываются вакциной. Эти неблагоприятные реакции следует ожидать только у восприимчивых пациентов и они не связаны с возрастом.

В литературе описаны случаи острой тромбоцитопенической пурпуры после вакцинации против кори, причем клинически и морфологически они идентичны постинфекционной [56, 101].

Дети, в анамнезе которых есть указания на наличие судорог, находятся в группе риска развития идиопатической эпилепсии. Лихорадочные судороги, следующие за вакцинацией, увеличивают вероятность последующей эпилепсии или других неврологических нарушений. Однако большинство судорог, следующих за коревой вакцинацией, это простые фебрильные судороги и они могут возникнуть у детей без известных факторов риска. И хотя точный риск судорог не определен, он достаточно низок.

Исследования, проводимые до сего дня, не установили связи между вакциной ММR и развитием остаточной судорожной готовности. Считается, что преимущества вакцинации детей с судорогами в анамнезе перевешивает риск осложнений после естесственой инфекции. Их нужно вакцинировать так же, как детей без такого анамнеза. Предложена профилактика антипиретиками, но эти средства могут быть не эффективны, если даются после начала лихорадки. Эффективно эти средства давать за 5-7 дней до начала лихорадки. Дети, которых лечат антиконвульсантами, должны продолжать принимать их после вакцинации. Следует помнить, что защитные свойства наиболее часто используемых антиконвульсантов (фенобарбитал) не проявляются сразу после начала терапии, профилактическое применение этих лекарств накануне вакцинации нецелесообразно. В таких случаях следует назначать седуксен и т.п.

Описаны случаи тромбоцитопении после коревой вакцинации в США [37], а также развитие диссеминированной кори у ребенка с врожденным иммунодефицитом после вакцинации [122]. Авторы сообщили о случае фатальной кори у грудного ребенка с врожденным иммунодефицитом после введения живой вирусной вакцины. Это осложнение было верифицировано с помощью молекулярной вирусологической технологии.

На основе анализа случаев кори, вызванных "диким" вирусом, и осложнений при этом заболевании в виде корь-ассоциированной диареи (МАД) и корь-связанной пневмонии (MRP), сделано заключение о важности вакцинопрофилактики кори у детей, причем ряд авторов рекомендует прием витамина А всем детям во время вакцинного периода [57].

Эти данные подтверждаются и при эпидемиологическом анализе заболеваемости корью в изолированной популяции (Индия). Авторы показали, что из 1092 случаев - 62 смертельных (5,7%). Болели дети разных возрастов, при этом дети до 5 лет составляли 38%. 5-14 лет - 58 %. Среди детей до 1 года - 22,4%. В результате анализа большого количества случаев заболеваний оказалось, что у 82% детей, больных корью, развились осложнения, из них - у 39% пневмония [127].

На примере Финляндии показана возможность элиминации циркулирующих вирусов кори, краснухи, паротита после введения национальной программы вакцинации MMR-вакциной, введенной в 1982г. для детей 14-18 мес. и ревакцинации в 6 лет. За 12-летний период было вакцинировано 1,5 млн человек из 5 млн. жителей Финляндии. У 95% вакцинированных вакцина была эффективна, и даже у лиц с сильно выраженной аллергией в анамнезе. Наиболее частым осложнением являлась тромбоцитопеническая пурпура - 3,3 на 100000 вакцинированных [138].

В Гамбурге за период 1971 - 1978гг. было описано 18 случаев осложнений вследствие вакцинации против кори, включая 2 случая абортивной энцефалопатии. Причинная связь доказана в 14 случаях, что составило 1 неврологическое осложнение на 2500 вакцинаций и 1 случай энцефалопатии на 17650 вакцинаций. Прогностически эти случаи были благоприятными. Риск вакцинации по сравнению с риском кори как 1:10 (судороги) и 1:18 (энцефалопатия) [23].

При вакцинации комбинированной вакциной (корь+паротит) описаны появления лихорадки, сыпи, конъюнктивита, кашля, что относят на счет коревого компонента вакцины [177].

У мальчика с врожденным иммунодефицитом описана диссеминированная коревая инфекция с летальным исходом [122].

В литературе описан синдром токсического шока у ребенка после коревой вакцинации [140].

В то же время нет свидетельств возрастания риска нежелательных реакций после ревакцинацией живой коревой вакциной [67].