- •Министерство здравоохранения рф смоленская государственная медицинская академия кафедра клинической иммунологии и аллергологии
- •Р. Я. Мешкова
- •Руководство по иммунопрофилактике для врачей
- •Смоленск 1998
- •Isbn 5-87349-042-2
- •Содержание
- •Р. Я. Мешкова руководство по иммунопрофилактике для врачей
- •1. Введение
- •1.1. Барьеры, возникающие при иммунизации детей
- •2.1. Виды инфекционных агентов и их локализация в организме
- •2.2. Виды иммунного ответа на первичную инфекцию
- •2.2.1. Фазы иммунного ответа
- •2.3. Течение острой инфекции
- •2.3.1. Механизмы разрушения тканей патогенами
- •Прямое разрушение тканей патогенами
- •Непрямое разрушение тканей патогенами
- •2.4. Врожденный иммунитет (неадаптивная защита)
- •2.4.1. Основные клетки врожденного иммунитета
- •2.5. Адаптивный иммунитет
- •2.5.1. Рециркуляция нативных (примитивных) т-лимфоцитов
- •2.5.2. Адгезивные молекулы
- •А. Суперсемейство иммуноглобулинов
- •Б. Суперсемейство интегринов
- •В. Суперсемейство селектинов
- •Г. Кадгерины
- •Регуляция экспрессии адгезивных молекул
- •2.5.3. Клеточно-опосредованный иммунный ответ
- •Антигенпрезентирующие клетки (apc)
- •Роль эффекторных т-клеток
- •Механизмы t-клеточно-опосредованной цитоксичности
- •Механизмы эффекторного действия воспалительных cd4 t-клеток (Th1)
- •2.5.4. Гуморальный иммунный ответ
- •Антитела
- •Различия иммуноглобулинов
- •2.5.5. Первичный иммунный ответ
- •2.6. Особенности функционирования иммунной системы у детей
- •2.7. Иммунологические механизмы действия вакцин
- •Традиционные вакцины
- •Новое поколение вакцин
- •3.1. Компоненты вакцин
- •Консерванты, стабилизаторы, антибиотики
- •Растворители вакцин
- •Адъюванты
- •3.2. Критерии эффективных вакцин
- •3.3. Условия эффективной вакцинации
- •3.4. Состав отечественных и зарубежных вакцин, используемых для проведения рутинной иммунизации
- •3.4.1. Состав вакцин, входящих в прививочный календарь Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •3.4.2. Хранение и транспортировка вакцин
- •3.4.3. Техника вакцинации
- •Пути и техника введения вакцин
- •Общие инструкции
- •Внутримышечные инъекции
- •Внутрикожные инъекции
- •3.5. Вакцинные препараты
- •3.6. Разработка новых видов вакцин
- •Основные этапы создания вакцин
- •Задачи отдельных этапов реализации рпи
- •Итоги рпи-1 и рпи-2
- •4.1. Пересмотр стратегии вакцинации в 90-х годах XX века
- •4.2. Календарь профилактических прививок в России и графики иммунизации за рубежом
- •4.2.1. Возрастные показания и схемы календарного применения вакцин Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •4.2.2. Иммунопрофилактика гепатита b
- •Другие схемы вакцинации детей
- •Вакцинация взрослых
- •4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита a
- •4.3. Графики иммунизации за рубежом
- •4.3.1. Графики иммунизации детей, стартующих позднее сверстников
- •4.3.2. Иммунизация подростков
- •Иммунопрофилактика гепатита b
- •Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (mmr-вакцина). 2-я доза
- •Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (адс-вакцина)
- •Иммунопрофилактика полиомиелита
- •Иммунопрофилактика гриппа
- •Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний (пневмококковая полисахаридная вакцина)
- •Иммунопрофилактика гепатита a
- •4.3.3. Вакцинация недоношенных новорожденных
- •4.3.4. Вакцинация беременных женщин
- •4.3.5. Кормление грудью и вакцинация
- •4.3.6. Вакцинация пациентов, не имеющих документов о ранее проведенной вакцинации
- •4.4. Интервалы между вводимыми вакцинами
- •4.4.1. Одновременное введение вакцин
- •Календарные вакцины для детей
- •4.5. Интервалы между введением вакцин и препаратов иммуноглобулинов
- •Живые вакцины
- •Убитые вакцины
- •5.1. Вакцинация пациентов с аллергопатологией
- •5.1.1. Предварительные замечания
- •5.1.2. Рекомендуемые вакцины для детей с аллергопатологией
- •5.1.3. Вакцинация больных, получающих сит
- •5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами (врожденными и приобретенными)
- •5.2.1. Предварительные замечания
- •5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами
- •5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами
- •5.2.4. Вакцинация вич-инфицированных пациентов
- •5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.
- •5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.
- •5.5. Вакцинация пациентов с патологией почек
- •5.6. Вакцинация пациентов с патологией цнс
- •5.7. Вакцинация детей с патологией крови
- •5.8. Системные заболевания соединительной ткани
- •5.9. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях
- •6.1. Аллергопатология
- •6.2. Иммунодефициты
- •6.3. Патология цнс
- •6.4. Патология почек, печени, поджелудочной железы
- •7. Некоторые аспекты иммунизации взрослых
- •8. Прививочные реакции и осложнения
- •8.1. Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации
- •8.2. Гиперчувствительность к компонентам вакцин
- •8.3. Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины Вакцина бцж
- •Вакцина против полиомиелита
- •Ипв (инактивированная полиомиелитная вакцина)
- •Акдс-вакцина
- •Адс и ас-анатоксины
- •Вакцина против кори
- •Аллергические реакции
- •Беременность
- •Вакцина против паротита
- •Вакцина против краснухи
- •Вакцина mmr-II (корь, паротит, краснуха)
- •Вакцина против гепатита b
- •Вакцина против пневмококковой инфекции
- •Вакцина против гриппа
- •Вакцина против гемофильной инфекции
- •8.4. Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией
- •9. Противопоказания к вакцинации
- •Словарь терминов
- •Приложение 1 министерство здравоохранения рф приказ №375 от 18.12.97 о календаре профилактических прививок
- •Приказываю:
- •Календарь профилактических прививок
- •Календарь профилактических прививок против вирусного гепатитав
- •Календарь профилактических прививок против инфекционных заболеваний, проведение которых необходимо на эндемичных или энзоотичных территориях и по эпидемическим показаниям
- •Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок
- •Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
- •Основные положения об организации и проведении профилактических прививок
- •Приложение 2
- •Статья 2. Законодательство Российской Федерации в области иммунопрофилактики
- •Статья 3. Сфера действия настоящего Федерального закона
- •Глава II. Государственная политика в области иммунопрофилактики. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики Статья 4. Государственная политика в области иммунопрофилактики
- •Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Глава III. Финансирование иммунопрофилактики Статья 6. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 7. Поставки медицинских иммунобиологических препаратов
- •Глава IV. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики Статья 8. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 9. Национальный календарь профилактических прививок
- •Статья 10. Профилактические прививки по эпидемическим показаниям
- •Статья 11. Требования к проведению профилактических прививок
- •Статья 12. Требования к медицинским иммунобиологическим препаратам
- •Статья 13. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов
- •Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений Статья 18. Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 19. Государственные единовременные пособия
- •Статья 20. Ежемесячные денежные компенсации
- •Статья 21. Пособия по временной нетрудоспособности
- •Глава VI. Заключительные положения Статья 22. Ответственность за нарушение настоящего Федерального закона
- •Статья 23. Вступление в силу настоящего Федерального закона
7. Некоторые аспекты иммунизации взрослых
Разработка стратегии вакцинации взрослых представляет собой одну из наиболее сложных задач вакцинологии. Это связано с целым рядом обстоятельств:
- во-первых, с определением оптимального перечня вакцин, применение которых необходимо в данном регионе и у конкретного человека;
- во-вторых, с анализом возможных перемещений человека и изменением риска инфекционных заболеваний;
- в третьих, с учетом способности иммунной системы в разные возрастные периоды адекватно реагировать на вводимый аллерген, а следовательно, с выбором вакцины;
- в четвертых, с созданием поликомпонентных вакцин, наиболее удобных в практике вакцинации.
Анализируя настоящее и будущее вакцинации взрослых, Grabenstein J.D. (1997) отмечает, что в США на 1 ребенка, умирающего от вакцинуправляемых инфекций, приходится 400 взрослых. Это в первую очередь относится к таким заболеваниям, как грипп, пневмококковая инфекция, гепатиты A и B и т.д.
В последние годы создано много новых вакцин, которые могут помочь в предотвращении таких заболеваний, как герпес, холера, гемофильная инфекция, болезнь Лайма, малярия и т.д.
Разрабатывая стратегию вакцинации для взрослых, многие авторы рекомендуют включать вакцины не только против дифтерии и столбняка, но также против гриппа, пневмококковой инфекции, гепатитов. Другие вакцины следует использовать в соответствии с индивидуальными показаниями и эпидемиологической обстановкой.
В России, как и во многих странах мира, осуществляется плановая вакцинация взрослых против дифтерии и столбняка каждые 10 лет. В то же время в последние годы было отмечено снижение уровня протективного иммунитета против дифтерии. Более того, с начала 90-х годов был отмечен "возврат" дифтерии в Европу и повышение заболеваемости в ряде стран, включая Россию. С 1990 года в бывшем СССР разразилась эпидемия дифтерии, пик которой пришелся на 1994-1995 годы, когда за год регистрировалось до 50 тысяч больных.
В Германии у 20,9% здоровых добровольцев не было выявлено защитного титра противодифтерийных антител, а наиболее высокий риск дифтерии регистрировался в возрасте 41-50 лет. Подобные результаты были получены в Канаде, где у 20,7% взрослых иммунитет к дифтерии у взрослых был ниже протективного уровня.
Напротив, в США за период с 1980 по 1995 гг. был зарегистрирован лишь 41 случай дифтерии, из которых в 22% - это дети до 4-летнего возраста, а в 68% - подростки и взрослые старше 15-летнего возраста.
Исследованиями последних лет установлено (Hasselhora H.M. et.al., 1998), что на иммунитет против дифтерии у взрослых прямо влияют следующие факторы:
- время, прошедшее после последней вакцинации. Иными словами, чем более продолжительный период прошел с момента последнего введения АДС, тем ниже уровень протективных антител; - факт законченной первичной вакцинации (3-кратный) в первые 3 года жизни; - пол пациента. Установлено, что у женщин защитный титр оказывался всегдв ниже, чем у мужчин.
В то же время нет прямого влияния следующих факторов: а) возраста пациента, т.е. и в зрелом возрасте, и в пожилом пациенты способны вырабатывать достаточный иммунный ответ; б) числа предыдущих вакцинаций в течение жизни пациента; в) профессионального контакта с больными дифтерией.
Следует отметить, что противодифтерийный иммунитет у лиц, злоупотребляющих алкоголем, находящихся на гемодиализе, после аллотрансплантации почки оказывается сниженным.
Ряд авторов предлагает у пожилых людей на весь вакцинальный период (до 4-х месяцев) назначать витамин E в дозе 200мг в день, что на 65% увеличивает иммунный ответ к АДС.
Помимо дифтерии у взрослых крайне важно проводить профилактику столбняка. Так, по данным Bardenheier B et.al. (1998), в США за период с 1995 по 1997 гг. было зарегистрировано 124 случая столбняка, из них в 77% - после хирургических операций. Оказалось, что 60% пациентов были в возрасте 20-59 лет, 35% - старше 65 лет и только 5% - моложе 20 лет. Следовательно, с возрастом (особенно после 60 лет) увеличивается риск столбняка по сравнению с возрастом 5-19 лет. Смертность от столбняка в возрасте 60 лет и старше составила 18%, в возрасте 40-59 лет - 16%, тогда как в молодом возрасте - 20-39 лет - эта цифра равнялась 2,3%. Во всех случаях вакцинальный статус пациентов прямо коррелировал с тяжестью заболевания. Таким образом, у пожилых людей на одно из первых мест выходит профилактика столбняка.
Для развитых стран приоритетным направлением в медицине считается так называемая превентивная медицина для пожилых (лиц старше 85 лет), целью которой является улучшение качества жизни пожилых людей. В нее входит наряду с лечением сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринной патологии, опухолей и инфекционных заболеваний и такой важный аспект, как вакцинация. В первую очередь вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, столбняка, дифтерии.
В России становится актуальной проблема, решенная в ряде развитых стран, - это вакцинация девочек и женщин детородного возраста против краснухи. Наша страна приступила также к решению проблемы вакцинации некоторых контингентов взрослых против гепатита B.