5.1.3. Вакцинация больных, получающих сит
В некоторых случаях встает вопрос о вакцинации пациентов с атопическими заболеваниями, находящихся на лечении аллергенами - специфической иммунотерапии. Это может быть при атопической бронхиальной астме, поллинозе, круглогодичном аллергическом рините и др.
Рис. 4.Сроки прерывания курса специфической иммунотерапии (СИТ) при проведении плановой иммунизации
При решении вопроса о проведении плановой вакцинации следует прервать курс аллерготерапии (см.рис. 4) не менее, чем на 2 мес.
Спустя 1-2 мес. после вакцинации при отсутствии поствакциональных осложнений лечение аллерговакцинами можно будет продолжить.
5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами (врожденными и приобретенными)
В последние годы мы являемся свидетелями пересмотра стратегии вакцинации детей с патологией иммунной системы. Если раньше таких детей практически не вакцинировали, то в настоящее время считается, что для пациентов с иммунодефицитами риск заболеваний, вызванных естественными штаммами патогенов, очень высок. В связи с этим разработаны критерии вакцинации лиц с иммунодефицитами.
5.2.1. Предварительные замечания
Серьезная иммуносупрессия может быть результатом:
|
I. |
Врожденных иммунодефицитов. |
|
II. |
Приобретенных (вторичных) иммунодефицитов, возникающих вследствие: - ВИЧ-инфекции; - онкопатологии; - терапии цитостатиками; - радиации. - применения больших доз кортикостероидов; - других причин (травмы, стрессы, операции, голодание и др.). |
Серьезные осложнения возникают вследствие вакцинации таких лиц живыми вирусными и бактериальными вакцинами, в связи с чем Наблюдательный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует практикующим врачам в США придерживаться целого ряда рекомендаций [67].
5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами
На сегодняшний день имеется целый ряд особенностей вакцинации таких пациентов, зависящих не от возраста больных, а от причин возникновения иммунодефицита.
Во-первых, эти пациенты в подавляющем большинстве случаев не должны получать живые вакцины. Кроме того, вакцина ОПВ не должна вводиться лицам, контактирующим с иммунодефицитными пациентами дома. Таким образом, те, у кого иммунный статус изменился из-за приобретенных условий (например, ВИЧ-инфекция, лейкемия, лимфома и т.п.), или те, у кого иммунная система ослаблена терапией (например, лечение кортикостероидами), не должны получать ОПВ из-за возможного риска паралитического заболевания.
Если полиовакцина показана для иммунодефицитного пациента или членов их семей, то следует вводить ИПВ.
Если немедленная защита против кори требуется для пациентов с противопоказаниями к коревой вакцинации, то пассивная иммунизация с помощью иммуноглобулина в дозе 0,25мл/кг массы (максимальная доза равна 15мл), должна быть проведена как можно скорее после контакта. Контактные симптоматические ВИЧ-инфицированные и другие иммунодефицитные лица должны получить иммуноглобулин, несмотря на их предыдущий вакцинальный статус. Однако иммуноглобулин в обычных дозах не будет эффективным у таких пациентов. Для иммунодефицитных пациентов рекомендуется доза 0,5мл/кг в/м, что соответствует дозе белка 82,5мг/кг (максимальная доза = 2475мг) на в/м введение. Если пациент с ВИЧ-инфекцией получает иммуноглобулин в дозе 100-400мг/кг в/в с регулярными интервалами и последняя доза была введена в пределах 3 недель после контакта с корью, то повышенная доза не обязательна.
Во-вторых, убитые вакцины могут быть введены пациентам с иммунодефицитами, хотя известно, что ответ к таким вакцинам у них будет субоптимальным. Дозы вводимых вакцин для них обычные, графики те же, что и для здоровых лиц.
В-третьих, для особых групп пациентов, включая лиц с функциональной или анатомической аспленией, дополнительно вводят некоторые вакцины, такие как пневмококковая или против гемофильной инфекции.
Описан случай врожденной асплении у ребенка, при которой он был вакцинирован против Hib-инфекции в возрасте 2,4 и 6 месяцев. После вакцинации титры специфических антител достигали протективного уровня [107].
Спленэктомия производится в связи с разными причинами, но в любом случае пациенты должны быть привиты пневмококковой вакциной. Анализ специфического антительного ответа у спленэктомированных пациентов был проведен исследователями в Швеции: у 53 спленэктомированных пациентов (из них - 11 с болезнью Ходжкина, 13 - неходжкинской лимфомой, 9 - с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и 20 - с посттравматической спленэктомией) исследовали содержание IgG и IgA антител к антигенам пневмококков типов 6А и 19F. Оказалось, что у всех, кроме пациентов с неходжкинской лимфомой, титр антител соответствовал контролю. Был сделан вывод, что детей и подростков со спленэктомией следует вакцинировать против пневмококковой инфекции, причем лучше до операции [72].
В Великобритании описаны случаи гибели пациентов со спленэктомией спустя 5 и 8 лет после операции в связи с развитием летальной пневмококковой инфекции, а пациенты не были привиты против нее [128].
После спленэктомии дети могут быть вакцинированы против Hib-инфекции и столбняка, причем после вакцинации у пациентов имеет место повышение титров специфических антител [107].
В-четвертых, вакцинация пациентов на фоне химио- или радиотерапии не должна проводиться, так как антительный ответ у них будет крайне низким. Пациенты, вакцинируемые до старта иммуносупрессивной терапии, должны быть спустя 3 месяца после окончания курса лечени ревакцинированы согласно прививочного календаря или дополнительными вакцинами.
Пациенты с лейкемией в стадии ремиссии, у которых химиотерапия закончена 3 месяца тому назад, так же могут получить живые вирусные вакцины.
В-пятых, большинство исследователей считает, что стероидная терапия не является противопоказанием для введения живых вирусных вакцин, если лечение кратковременное (менее 2-х недель), проводится низкими дозами гормонов, либо вводятся топические гормоны (в глаза, нос, аэрозоли, внутрисуставное введение). Более того, последние данные свидетельствуют, что у лиц, получающих гормоны в аэрозольной форме, нет повышения тяжести реакций на живые вакцины. Большинство клиницистов считает, что доза преднизолона 2мг/кг (суточная доза 20 мг в день) безопасна для вакцинации живыми вирусными вакцинами.
Кортикостероиды, используемые в более высоких дозах (более 2-х недель) снижают иммунный ответ к вакцинам. Пациенты должны иметь 3-х месячный перерыв после окончания гормонотерапии перед введением живых вирусных вакцин.
В-шестых, часто болеющих детей рекомендуется прививать с использованием календарных вакцин и, кроме того, дополнительно использовать АКТ-Хиб, так как у всех детей обнаруживается повышение уровня специфических антител, особенно после второй вакцинации, проведенной спустя 1 месяц [31]. Такие дети нуждаются в ежегодной вакцинации против гриппа, начиная с 6-месячного возраста [75].
Активная тактика вакцинации, предлагаемая в последние годы в отношении часто болеющих детей (приказ МЗ РФ №375), дает основание значительно расширить перечень заболеваний, при которых стало возможным вакцинировать практически сразу же после выздоровления.
Однако разумная доля консерватизма в отношении определения сроков медотводов, на наш взгляд, должна сохраняться, чтобы рассчитывать на полноценное включение иммунной системы в реализацию защитных механизмов после вакцинации.
В связи с этим ниже предлагается не только перечень рекомендуемых вакцин, но и возможные сроки медотводов (табл. 34).
Анализ случаев гриппа А и В у госпитализированных пульмонологических больных показал, что детей с высоким риском нозокомиальных инфекций следует вакцинировать во время эпидемических подъемов в стационаре, так как из их числа заболевает 14%, тогда как среди детей с низким риском заболевает лишь 4% [149].
Таблица 34.Рекомендуемые вакцины для детей со вторичными иммунодефицитами (группа часто болеющих детей)
| |||||||||||||||||||||||||||
Примечания. * вакцинация детей из группы ЧБД по эпидемпоказаниям может осуществляться после выздоровления или на фоне заболевания. Условия проведения вакцинации: 1 – Отделение иммунопрофилактики (наблюдение аллерголога-иммунолога); 2 – Кабинет аллерголога-иммунолога в поликлинике.