Вакцина против полиомиелита

В редких случаях введение ОПВ связано с развитием паралитического полиомиелита у здоровых реципиентов и их контактных. Очень редко ОПВ вызывала смертельный паралитический полиомиелит у иммунодефицитных лиц. Хотя риск паралича, связанного с вакциной, очень мал, о нем надо знать.

Вакцинассоциированный полиомиелит(ВАП) имеет целый ряд знаков.

Во-первых, его возникновение должно совпадать по времени с вакцинацией и обычно у реципиентов начало ВАП регистрируется не ранее 6-го дня. Частота 1:1,5-2,0 млн. вакцинаций.

Во-вторых, клинически развивается типичная картина паралитического полиомиелита с острым началом, лихорадкой, развитием параличей на 1-3 сутки от начала заболевания; параличи вялые со снижением тонуса мышц и рефлексов, отсутствуют патологические знаки, не бывает нарушений тазовых органов; параличи асимметричные, выражена мозаичность поражения.

Преимущественно страдают крупные мышцы бедра, шеи и др., в основном проксимальные отделы конечностей. Параличи и парезы утренние, сопровождаются болевым синдромом.

В-третьих, отсутствует прогредиентность в развитии параличей, т.е. позже, чем в первые 3 дня в последующем других параличей уже не наступает.

В-четвертых, ВАП чаще возникает на первую дозу вакцины и у детей в возрасте 1-2-х лет.

В-пятых, спустя 2 месяца от начала заболевания сохраняются остаточные явления в виде снижения сухожильных рефлексов и тонуса мышц, атрофии мышц, и т.д.

В-шестых, лабораторная диагностика ВАП должна включать:

а) выделение вируса полиомиелита вакцинного штамма из фекалий, причем в первые 2 недели заболевания имеется небольшое выделение, затем снижающееся. б) 4-кратное нарастание титра антител в реакции нейтрализации к выделенному штамму вируса в парных сыворотках.

Все перечисленные критерии ВАП характерны как для заболевания у реципиентов, так и у контактных, за тем исключением, что у последних ВАП может возникнуть спустя 6-60 дней с момента заражения. Из-за того, что ОПВ содержит стрептомицин, бацитрацин и неомицин, ее использование противопоказано людям, у которых была анафилактическая реакция на ОПВ или эти антибиотики.

В некоторых работах последних лет отмечается возможная связь ОПВ с развитием синдрома Guillain-Barre (острый идиопатический неврит), сопровождающегося наростающей в течение нескольких дней слабостью и даже параличом конечностей с нарушением чувствительности. В спинномозговой жидкости увеличивается содержание белка. В диагностике помогает также электромиография [170].

Ипв (инактивированная полиомиелитная вакцина)

Никаких серьезных побочных эффектов на ИПВ не отмечено, однако поскольку ИПВ содержит стрептомицин и неомицин, есть возможность гиперчувствительности у людей, восприимчивых к этим антибиотикам.

Акдс-вакцина

На введение АКДС могут возникнуть как локальные, так и системные реакции. Локальные реакции (эритема, отек, болезненность) - это наиболее частая реакция. Обычно узелок на месте введения пальпируется несколько недель. Стерильные абсцессы на месте введения встречаются редко (6-10 случаев на 1 млн. доз АКДС).

Системные реакции- лихорадка, сонливость, раздражительность, анорексия - встречаются часто. Эти реакции чаще наблюдаются при введении АКДС, чем АДС, но они могут потребовать симптоматической терапии. Следует иметь в виду, что лихорадка не должна начинаться позже, чем через 24 часа после вакцинации. Если лихорадка сохраняется дольше 24-48 часов, то ее не следует связывать с АКДС. Причины лихорадки могут быть разные: отиты или менингиты, вирусные инфекции и т.п.

Тяжелые системные проявления включают: высокую лихорадку (более 40,5^oС), крик (визг) более 3 часов, коллапс (гипотония, гипореактивность), кратковременные судороги (обычно фебрильные). Эти проявления встречаются не часто и исчезают без последствий.

Описано 2 случая острых нарушений функции почек у детей вследствие вакцинации АКДС [143].

По данным исследователей из Великобритании, фебрильные судороги после введения АКДС возникали на 0-3-й день, причем риск составил 1:12500 доз. Завершение вакцинации к 4-м месяцам вместо 10-ти месяцев снизило частоту осложнения в 4 раза [62].

В Дании опубликованы сведения о 21 ребенке в возрасте от 1 года до 8 лет, имевших кожные вакцинальные гранулемы вследствие иммунизации вакцинами, содержащими гидроокись алюминия [95].

Тяжелые неврологические симптомы, такие как длительные судороги или энцефалопатия, хотя и редко, но встречаются при введении АКДС.

Серьезные неврологические заболевания, включая энцефалиты (энцефалопатию и пролонгированные судороги) связывают с цельно-клеточной коклюшной вакциной.

При этом показано, что тяжелые острые неврологические заболевания чаще встречаются у детей 1-го года жизни (частота - 10,5 случаев на 1 млн доз АКДС). Детальные исследования показали, что дети, имевшие серьезные неврологические заболевания после введения АКДС, в последующие 10 лет чаще, чем в контроле, имели хронические расстройства ЦНС, причем неврологические нарушения у них после АКДС имели место в течение первых 7 дней после вакцинации (но главное - первые 3 дня после введения вакцины).

На сегодняшний день нет единого объяснения этим проявлением и констатируются лишь следующие факты [170]:

-Действительно, острые неврологические заболевания и соответственно хронические дисфункции нервной системы могут иметь место после вакцинации АКДС.

-АКДС может быть пусковым фактором острого неврологического заболевания и последующей хронической дисфункции нервной системы у детей, имеющих мозговые или метаболические нарушения. Но у таких детей неврологическая симптоматика может иметь место и в отсутствии АКДС-вакцинации, а при других стимулах (инфекция).

-АКДС может привести к хронической дисфункции нервной системы у детей с мозговыми или метаболическими нарушениями даже при отсутствии острого неврологического заболевания после вакцинации.

В США синдром внезапной детской смерти встречается с частотой 5000-6000 случаев (возраст от 0 до 364 дней) каждый год. Поскольку пик смертей приходится на возраст 2-4 месяца, многие начали проводить связь между синдромом и АКДС. Однако всего в 4 случаях было сообщено о возможной связи, а смерть произошла в пределах 3-х дней после прививки АКДС. Но эти случаи были нетипичны: все дети были вакцинированы значительно позже необходимого срока, что предполагает наличие у них других нераспознанных факторов, независимых от вакцинации.

В цитируемом выше документе приводятся данные о частоте различных реакций на введение АКДС. Приводим эти данные (табл. 48).

Таблица 48. Реакции, возникающие в пределах 48 часов после введения АКДС [170]

Реакции	Частота встречаемости
Локальные реакции
Болезненность	1 на 2 дозы вакцины
Припухание	2 на 5 доз
Гиперемия	1 на 3 дозы
Системные реакции
Повышение температуры выше 38^oС	1 на 2 дозы
Раздражительность	1 на 2 дозы
Сонливость	1 на 3 дозы
Анорексия	1 на 5 доз
Рвота	1 на 15 доз
Безутешный крик, плач, визг (более 3-х часов)	1 на 100 доз
Лихорадка выше 40,5^oС	1 на 330 доз
Коллапс	1 на 1750 доз
Судороги (афебрильные или фебрильные)	1 на 1750 доз

Возникающие реакции на введение АКДС, по мнению большинства исследователей, связаны с цельноклеточным коклюшным компонентом. Но зачастую с АКДС связывают целый ряд патологических состояний, которые ни патогенетически, ни даже во временном аспекте не могут иметь отношения к этой вакцинации.

Однозначное решение в каждом конкретном случае принимать очень сложно и в результате усилиями многих организаций и в том числе ВОЗ, было предложено разделить многие заболевания или синдромы, которые так или иначе могли бы иметь отношение к АКДС-вакцинации на 5 групп, в зависимости от вероятности связи и причинной значимости АКДС-вакцины (табл. 49) [170].

Безусловно, такое разделение имеет важное значение для практического использования, т.к. позволяет дифференцированно подходить к оценке тех состояний, что могут иметь место при вакцинации.

Таблица 49.Суммированные заключения о возможной связи различных реакций на введение АКДС-вакцины

Заключения о возможной причинности АКДС	Реакции (заболевания и синдромы)
1. Нет доказательств возможной причинной связи	Аутизм
2. Недостаточно доказательств для принятия или отвержения причинной связи	Асептический менингит Хронические неврологические нарушения Многоформная эритема и другие сыпи Синдром Guillain-Barre Гемолитическая анемия Ювенильный диабет Нарушение обучаемости и внимания Периферическая мононейропатия Тромбоцитопения
3. Очевидное отсутствие причинной связи	Синдром Рейя Синдром внезапной смерти Эпилептические припадки Аритмия
4. Проявления достаточные для определения причинной связи	Острая энцефалопатия, энцефалиты или энцефаломиелиты Коллапс
5. Доказанная причинная связь	Анафилаксия Длительный плач (крик, визг), безутешный