8.3. Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины Вакцина бцж

В литературе последних лет описывается целый ряд тяжелых нежелательных реакций, часто системного характера в ответ на БЦЖ-вакцинацию.

БЦЖ-остеомиелит. В Финляндии и Швеции описано около 40 случаев на 1 миллион вакцинаций. Первый случай был описан более чем 40 лет тому назад, а к настоящему времени в литературе есть указания, что в мире подобные осложнения имели место в 300-х случаях [66]. Обычно БЦЖ-остеомиелит развивается у детей до 5 -летнего возраста. В большинстве случаев локализация патологического очага имеет место около эпифиза длинных костей. Может быть поражение и костей позвоночника, последних случаев описано лишь 3. В частности, такой случай описан у 5-месячной девочки спустя 2 недели после вакцинации. Лечение с применением антитуберкулезных препаратов [182]. Такое осложнение может считаться важным аргументом против БЦЖ-вакцинации, так как развитие остеомиелита имеет место у детей с нормальными иммунологическими показателями [179].

Генерализованная лимфоаденопатия. Развивается, чаще после БЦЖ-ревакцинации, носит в основном левосторонний характер. Так, у 12-летнего мальчика спустя 1 месяц после вакцинации развилось такое осложнение, причем реакция Манту до вакцинации была отрицательной. Иммунологических дефектов у ребенка до вакцинации не было. Спустя 7 месяцев произошло спонтанное регрессирование увеличенных лимфоузлов [98].

В Японии изучено 34516 детей в возрасте от 0 до 3-х лет, получивших БЦЖ в 1985-1998гг. Оценка лимфоузлов проводилась мультипунктурным методом и при увеличении лимфоузлов более 7 мм-это состояние расценивалось как лимфоаденопатия. Частота лимфоаденопатии оказалась равной в среднем 0,73%, причем у детей до года частота лимфоаденопатий выше и величина их более 10 мм - 0,40%, из них в 65% случаев дети получили первую дозу БЦЖ в возрасте 4-6 недель [123].

Лимфадениты. Если в случае с генерализованной лимфоаденопатией имеет место спонтанная регрессия, то при лимфадените необходимо лечение. Предлагается несколько вариантов лечения: а) без специфической терапии; б) лечение изониазидом; в) оперативное лечение и одновременное применение изониазида; г) оперативное лечение без применения изониазида. В описываемой работе авторы использовали хирургическую тактику в 96 случаях. При этом в 46% случаев культивирование возбудителя имело место до 20-й недели после вакцинации (позже 20-й недели позитивных культур не было). В результате установлено, что изолированное использование изониазида не всегда успешно, если размер пораженного лимфоузла больше 1,0-1,5см. В таких случаях, помимо инфильтрации тканей, возможна перфорация кожи над лимфоузлом. Авторы заключают, что тогда предпочтительна хирургическая тактика в сочетании с изониазидом, что существенно увеличивает время выздоровления [78].

В Австрии в 1990-91гг. среди 3386 вакцинированных новорожденных описано 116 случаев лимфаденитов, развившихся спустя 3-28 недель после БЦЖ-вакцинации [78].

Диссеминированная БЦЖ-инфекция. Клинически - это тяжелое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, кахексией, диссеминированным специфическим поражением лимфоузлов, кожи, мягких тканей, легких, селезенки, печени, костного мозга. За период с 1974 по 1994 г. во Франции был проведен анализ частоты такого осложнения после вакцинации [45]. Оказалось, что частота развития такого осложнения равна 0,59 случая на 1 млн. вакцинаций. В 1997г. Talbot E.A. et.al. [160] описали 28 случаев диссеминации бациллы Кальмета-Жерена после вакцинации за период 1980-1996гг. В основном диссеминация имеет место у детей с врожденными нарушениями иммунитета.

Однако авторы обращают внимание на тот факт, что в 53% случаев - это идиопатическая диссеминация, а у детей не выявляют иммунодефицита. Предполагается, что у таких детей тем не менее возможно имеет место неизвестный генетически обусловленный дефект иммунной системы.

В США за период с 1980 по 1996г. зарегистрировано 28 случаев диссеминации, из них в 24 случаях у детей имели место различные формы врожденной иммунной недостаточности. Авторы отмечают, что особенностью настоящего времени является тот факт, что если раньше диссеминация БЦЖ регистрировалась только у новорожденных, то теперь у взрослых и пожилых людей. Таким образом, у иммунокомпрометированных детей и взрослых (ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом) имеется повышенный риск диссеминации, кроме того, они плохо поддаются лечению [160].

Подобные результаты были получены и другими авторами. В частности, у 4-х детей с врожденными иммунодефицитами (дефект хемотаксиса нейтрофилов, ОВИН, хроническая гранулематозная болезнь и клеточный иммунодефицит) развилась диссеминация БЦЖ инфекции. Эти дети были вакцинированы между 17-м днем и 4-м месяцем после рождения. Идентификация возбудителя была проведена из костного мозга, СМЖ и места вакцинации. В лечении использовали специфические препараты, такие как рифампицин, изониазид, этамбутол. Авторы делают заключение о том, что, учитывая повышенную чувствительность детей с врожденными иммунодефицитами к БЦЖ-диссеминации, необходимо как можно ранее диагностировать нарушения иммунитета у детей [88].

Туберкулезная волчанка (туберкулез кожи). Во Франции описано 2 ребенка в возрасте 6 и 7 лет, у которых после БЦЖ-вакцинации развилась туберкулезная волчанка спустя соответственно 7 и 8 месяцев. Лечение осуществляли изониазидом в течение 9 месяцев [174].

Медиастинальный БЦЖит. Впервые в 1993г. описано осложнение у девочки в возрасте 1 года, вакцинированной при рождении. Было обнаружено увеличение медиастинальных лимфоузлов. С помощью рентгенографии и компьютерной томографии предположили наличие тератомы. Однако гистологически и микробиологически диагностирован острый туберкулез, а опухолевидное образование - как медиастинальный БЦЖит [183].

Описанные осложнения позволили авторам сделать ряд важных выводов о современных особенностях поствакцинальных осложнений БЦЖ-вакцинации, в частности: а) ответ на специфическую терапию очень слабый, высок процент летальных исходов (до 71%); б) если ранее БЦЖ-иты были в основном у маленьких детей, то теперь они встречаются у подростков и взрослых, чаще на фоне ВИЧ-инфицирования; в) в последние годы осложнения возникают и после ревакцинации у лиц, которые остались анергичными после первого введения БЦЖ; г) иммунокомпрометированные младенцы и пациенты с латентной стадией ВИЧ-инфекции имеют наибольший риск и плохо отвечают на стандартную специфическую терапию [183].

В США пересмотрена стратегия вакцинации против туберкулеза, и вакцина БЦЖ рекомендуется лишь ограниченному контингенту лиц и исключена из графиков рутинной иммунизации детей [165]. Исключена БЦЖ вакцинация из графиков рутинной вакцинации в Австрии.