- •Министерство здравоохранения рф смоленская государственная медицинская академия кафедра клинической иммунологии и аллергологии
- •Р. Я. Мешкова
- •Руководство по иммунопрофилактике для врачей
- •Смоленск 1998
- •Isbn 5-87349-042-2
- •Содержание
- •Р. Я. Мешкова руководство по иммунопрофилактике для врачей
- •1. Введение
- •1.1. Барьеры, возникающие при иммунизации детей
- •2.1. Виды инфекционных агентов и их локализация в организме
- •2.2. Виды иммунного ответа на первичную инфекцию
- •2.2.1. Фазы иммунного ответа
- •2.3. Течение острой инфекции
- •2.3.1. Механизмы разрушения тканей патогенами
- •Прямое разрушение тканей патогенами
- •Непрямое разрушение тканей патогенами
- •2.4. Врожденный иммунитет (неадаптивная защита)
- •2.4.1. Основные клетки врожденного иммунитета
- •2.5. Адаптивный иммунитет
- •2.5.1. Рециркуляция нативных (примитивных) т-лимфоцитов
- •2.5.2. Адгезивные молекулы
- •А. Суперсемейство иммуноглобулинов
- •Б. Суперсемейство интегринов
- •В. Суперсемейство селектинов
- •Г. Кадгерины
- •Регуляция экспрессии адгезивных молекул
- •2.5.3. Клеточно-опосредованный иммунный ответ
- •Антигенпрезентирующие клетки (apc)
- •Роль эффекторных т-клеток
- •Механизмы t-клеточно-опосредованной цитоксичности
- •Механизмы эффекторного действия воспалительных cd4 t-клеток (Th1)
- •2.5.4. Гуморальный иммунный ответ
- •Антитела
- •Различия иммуноглобулинов
- •2.5.5. Первичный иммунный ответ
- •2.6. Особенности функционирования иммунной системы у детей
- •2.7. Иммунологические механизмы действия вакцин
- •Традиционные вакцины
- •Новое поколение вакцин
- •3.1. Компоненты вакцин
- •Консерванты, стабилизаторы, антибиотики
- •Растворители вакцин
- •Адъюванты
- •3.2. Критерии эффективных вакцин
- •3.3. Условия эффективной вакцинации
- •3.4. Состав отечественных и зарубежных вакцин, используемых для проведения рутинной иммунизации
- •3.4.1. Состав вакцин, входящих в прививочный календарь Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •3.4.2. Хранение и транспортировка вакцин
- •3.4.3. Техника вакцинации
- •Пути и техника введения вакцин
- •Общие инструкции
- •Внутримышечные инъекции
- •Внутрикожные инъекции
- •3.5. Вакцинные препараты
- •3.6. Разработка новых видов вакцин
- •Основные этапы создания вакцин
- •Задачи отдельных этапов реализации рпи
- •Итоги рпи-1 и рпи-2
- •4.1. Пересмотр стратегии вакцинации в 90-х годах XX века
- •4.2. Календарь профилактических прививок в России и графики иммунизации за рубежом
- •4.2.1. Возрастные показания и схемы календарного применения вакцин Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •4.2.2. Иммунопрофилактика гепатита b
- •Другие схемы вакцинации детей
- •Вакцинация взрослых
- •4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита a
- •4.3. Графики иммунизации за рубежом
- •4.3.1. Графики иммунизации детей, стартующих позднее сверстников
- •4.3.2. Иммунизация подростков
- •Иммунопрофилактика гепатита b
- •Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (mmr-вакцина). 2-я доза
- •Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (адс-вакцина)
- •Иммунопрофилактика полиомиелита
- •Иммунопрофилактика гриппа
- •Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний (пневмококковая полисахаридная вакцина)
- •Иммунопрофилактика гепатита a
- •4.3.3. Вакцинация недоношенных новорожденных
- •4.3.4. Вакцинация беременных женщин
- •4.3.5. Кормление грудью и вакцинация
- •4.3.6. Вакцинация пациентов, не имеющих документов о ранее проведенной вакцинации
- •4.4. Интервалы между вводимыми вакцинами
- •4.4.1. Одновременное введение вакцин
- •Календарные вакцины для детей
- •4.5. Интервалы между введением вакцин и препаратов иммуноглобулинов
- •Живые вакцины
- •Убитые вакцины
- •5.1. Вакцинация пациентов с аллергопатологией
- •5.1.1. Предварительные замечания
- •5.1.2. Рекомендуемые вакцины для детей с аллергопатологией
- •5.1.3. Вакцинация больных, получающих сит
- •5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами (врожденными и приобретенными)
- •5.2.1. Предварительные замечания
- •5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами
- •5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами
- •5.2.4. Вакцинация вич-инфицированных пациентов
- •5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.
- •5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.
- •5.5. Вакцинация пациентов с патологией почек
- •5.6. Вакцинация пациентов с патологией цнс
- •5.7. Вакцинация детей с патологией крови
- •5.8. Системные заболевания соединительной ткани
- •5.9. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях
- •6.1. Аллергопатология
- •6.2. Иммунодефициты
- •6.3. Патология цнс
- •6.4. Патология почек, печени, поджелудочной железы
- •7. Некоторые аспекты иммунизации взрослых
- •8. Прививочные реакции и осложнения
- •8.1. Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации
- •8.2. Гиперчувствительность к компонентам вакцин
- •8.3. Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины Вакцина бцж
- •Вакцина против полиомиелита
- •Ипв (инактивированная полиомиелитная вакцина)
- •Акдс-вакцина
- •Адс и ас-анатоксины
- •Вакцина против кори
- •Аллергические реакции
- •Беременность
- •Вакцина против паротита
- •Вакцина против краснухи
- •Вакцина mmr-II (корь, паротит, краснуха)
- •Вакцина против гепатита b
- •Вакцина против пневмококковой инфекции
- •Вакцина против гриппа
- •Вакцина против гемофильной инфекции
- •8.4. Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией
- •9. Противопоказания к вакцинации
- •Словарь терминов
- •Приложение 1 министерство здравоохранения рф приказ №375 от 18.12.97 о календаре профилактических прививок
- •Приказываю:
- •Календарь профилактических прививок
- •Календарь профилактических прививок против вирусного гепатитав
- •Календарь профилактических прививок против инфекционных заболеваний, проведение которых необходимо на эндемичных или энзоотичных территориях и по эпидемическим показаниям
- •Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок
- •Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
- •Основные положения об организации и проведении профилактических прививок
- •Приложение 2
- •Статья 2. Законодательство Российской Федерации в области иммунопрофилактики
- •Статья 3. Сфера действия настоящего Федерального закона
- •Глава II. Государственная политика в области иммунопрофилактики. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики Статья 4. Государственная политика в области иммунопрофилактики
- •Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Глава III. Финансирование иммунопрофилактики Статья 6. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 7. Поставки медицинских иммунобиологических препаратов
- •Глава IV. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики Статья 8. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 9. Национальный календарь профилактических прививок
- •Статья 10. Профилактические прививки по эпидемическим показаниям
- •Статья 11. Требования к проведению профилактических прививок
- •Статья 12. Требования к медицинским иммунобиологическим препаратам
- •Статья 13. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов
- •Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений Статья 18. Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 19. Государственные единовременные пособия
- •Статья 20. Ежемесячные денежные компенсации
- •Статья 21. Пособия по временной нетрудоспособности
- •Глава VI. Заключительные положения Статья 22. Ответственность за нарушение настоящего Федерального закона
- •Статья 23. Вступление в силу настоящего Федерального закона
Вакцина против краснухи
В редких случаях после вакцинации против краснухи у детей, чаще в постпубертатном периоде, может возникнуть синдром артралгии-артрита: этот синдром носит транзиторный характер [34].
Описана острая тромбоцитопеническая пурпура вследствие вакцинации против краснухи у 3-х летнего мальчика, развившаяся на 22-й день после вакцинации, при этом число пластин упало до 34*103мкл, тогда как число мегакариоцитов в костном мозге оставалось нормальным, в крови появились аутоантитела к пластинам. Эта находка сделала возможным предположение об аутоиммунном характере тромбоцитопенической пурпуры. В то же время известно, что тромбоцитопеническая пурпура- это осложнение и естественной краснушной инфекции, причем частота ее значительно меньше после вакцинации, чем после переболевания. В описываемом случае ребенок спонтанно выздоровел в течение 1 месяца [186].
Вакцина mmr-II (корь, паротит, краснуха)
Наблюдение за неблагоприятными реакциями в США и других странах показывает, что вакцина ММR может в редких случаях вызывать клинически определяемую тромбоцитопению в течение 2-х месяцев после вакцинации. В проспективных исследованиях наличие определяемой тромбоцитопении после ММR-вакцинации варьировало от 1 случая на 30000 вакцинированных детей в Финляндии и Британии до 1 случая на 40000 в Швеции, с резким ростом случаев в течение 2-3 недель после вакцинации.
При пассивном наблюдении выявили 1 случай на 100000 вакцин, распространенных в Канаде и Франции, и приблизительно 1 случай на 1 млн доз в США. Клиническое течение этих случаев было обычно доброкачественным, а кровотечения наблюдались редко. Во время эпидемии кори развивается тромбоцитопения с частотой 1 случай на 3000 детей. Риск тромбоцитопении может быть выше у пациентов, которые ранее имели эпизоды идиопатической тромбоцитопении, и у тех, у кого была тромбоцитопения после первой дозы ММR-вакцины [170].
Тромбоцитопеническая пурпура после MMR описана во Франции [29], в США [47], в Великобритании [62]. В Финляндии описано 23 случая острой тромбоцитопении на 700 000 доз MMR за 7 лет, причем средний интервал после вакцинации составил около 19 дней. Как и в ряде других исследований, было показано, что в костном мозге сохраняется нормальное число мегакариоцитов, а в сыворотке крови повышается уровень аутоантител класса G к пластинам у 5 из 15 пациентов, что лишний раз подчеркивает аутоиммунный механизм данного осложнения [129].
Описано развитие тромбоцитопенической пурпуры после изолированной или комбинированной вакцинации против кори, паротита, краснухи, причем этот синдром чаще развивается после вакцинации MMR, чем после изолированных вакцин. Установлено, что частота составляет 60:100000 доз. Средний возраст детей с таким осложнением колеблется в пределах 21+12 мес. Диагноз выставляется в среднем на 16±6 день после вакцинации. Падение тромбоцитов довольно часто носит тяжелый характер (до 8000+6000/мм3) и всегда сочетается с пурпурой. Благополучный исход наблюдается в 89,5% случаев. Вакцин-ассоциированная тромбоцитопеническая пурпура клинически была подобна идиопатической пурпуре, но только временная связь с вакцинацией делала возможным говорить о вакцинации как причине заболевания. В Израиле имел место случай возвратной тромбоцитопенической пурпуры после ревакцинации MMR [175].
Анализ 60-ти случаев тромбоцитопенической пурпуры во Франции у детей от 1 до 11 лет показал, что возникало это осложнение в сроки от 2-х до 45 дней после иммунизации. Частота составила 0,17-0,23:100000 доз после коревой или краснушной вакцины, 0,95:100000 доз - после MMR. Авторы сделали заключение, что частота возникновения осложнения соответствует той, что имеет место при естественной инфекции [92].
Дети с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, либо возникшей в течение 6 недель после предыдущей вакцинации MMR, не должны подлежать ревакцинации.
В Японии эта вакцина стартовала с 1989г. и к октябрю 1997г. было привито 630000 детей. В результате были выявлены осложнения, в частности, асептический менингит [104].
Реакции гиперчувствительности редко проявляются после введения MMR или любой из ее компонентов. Большинство из этих реакций легкие и проявляются в покраснении или крапивнице в месте укола. Анафилактические реакции на MMR или ее компоненты случаются редко, например, в США с 1990г. было распространено более 70000000 доз MMR-вакцины и было только 33 случая анафилактических реакций.
На MMR-вакцину описана анафилаксия, которую авторы расценили как аллергическую реакцию на желатин, входящий в ее состав. С этой целью определяли антитела класса Е к желатину и оказалось, что у 24 из 26 детей с осложнениями на MMR имелись такие антижелатиновые антитела. В анамнезе у 7 детей оказались аллергические реакции на продукты, содержащие желатин, из них у 2-х - до вакцинации и у 5 - после вакцинации [148].
ММR и ее компоненты содержит гидролизат желатина в качестве стабилизатора. В литературе описаны единичные случаи повышенной чувствительности к желатину и анафилактические реакции после введения ММК. Подобные случаи описаны в США, Японии; тем не менее в экстренных случаях можно вакцинировать ММК и таких пациентов.
Другие авторы к необычным реакциям на MMR относят: лихорадку, недомогание, чувство усталости, мышечные симптомы (болезненность), сыпи, отеки слизистых, экхимозы, лимфоаденопатию, тромбоцитопению, тромбоцитопеническую пурпуру, асептический менингит, боли в суставах [55].
После MMR могут возникнуть фебрильные судороги на 6-11-й день вакцинального периода, в основном, по мнению авторов за счет коревого компонента вакцины. Риск возникновения равен 1:3000 доз. Судороги, возникающие в более поздние сроки - на 15-35 день - имели место лишь в тех случаях, когда вакцина содержала штамм Urabe паротитного вируса (частота составляет 1:2600 доз) [62].
Впервые в 1988 году в Дании описан случай односторонней глухоты как осложнения, развившегося после вакцинации MMR у 7-летней девочки. Ребенок оглох с одной стороны на 13-й день после вакцинации. Причиной глухоты, по мнению авторов, явился вирус паротита как компонента этой вакцины [128].