Додатки

Додаток А

Логопедичне обстеження дитини із заїканням

І блок — Анкетні дані

Прізвище, ім’я дитини

Дата народження Вік на 1.09.

Рідне мовлення

Домашня адреса

телефон

Дата вступу у ДНЗ

ІІ блок — Анамнез

(сімейний, загального розвитку дитини, розвитку мовлення)

Відомості про батьків:

Мати Вік

Освіта

Батько Вік

Освіта

Скарги батьків

Заїкання у батьків й інших членів родини

Спадкові й хронічні захворювання батьків

Наявність інших дітей у родині із заїканням

Наявність двомовності

Ставлення до дитини у сім’ї

Вік матері при народженні дитини

Вік батька при народженні дитини

Від якої вагітності дитина

Протікання вагітності: токсикоз I половини, II половини, травми, інтоксикації, захворювання

Пологи: дострокові, термінові, швидкі, стрімкі, зневоднені

Стимуляція: механічна, хімічна, електростимуляція

Крик: був, не був Чи спостерігалася асфіксія: біла, синя

Резус-фактор: негативний, позитивний, сумісність

Вага , зріст за шкалою Апгара .

Перше годування у добу. Вигодовування: природне, штучне.

З пологового будинку виписаний на добу, додаткове перебування в пологовому будинку, причини _________________________

Утримання голови (1,5 міс.). Повзає (5 міс.). Сидить __(6 міс.).

Ходить ______ (до 1р.). Перші зуби (6-8 міс.)

Відхилення в поведінці в перші три місяці життя ________________________

Перенесені захворювання до 1 місяця_______________до 1 року ___________

до 2 років_________________________до 3 років _______________________

Особливості розвитку до 1 року:

Фізичного: (гіперрухлива, не координована у рухах, неспокійна, загальмована, неповоротка, несвоєчасне переключення рухів) _____________

Психічного (правша, лівша, амбідекстр)_______________________________

Особливості розвитку до 2 років:

Фізичного: ________________________________________________________

Психічного ________________________________________________________

Особливості розвитку до 3 років:

Фізичного: ________________________________________________________

Психічного ________________________________________________________

Гуління (2-3 міс.). Лепет (4-8 міс.). Перші слова ______ (1 р.).

_________________________________________________________________

Використання жестів ________________________________________________

Особливості мовленнєвого розвитку у 1 рік_____________________________

Особливості мовленнєвого розвитку у 2 роки____________________________

Особливості мовленнєвого розвитку у 3 роки____________________________

ІІІ блок — Висновки про нервово-психічний і соматичний стан дитини

Педіатр____________________________________________________________

Невропатолог______________________________________________________

Окуліст____________________________________________________________

Отоларинголог_____________________________________________________

Психіатр___________________________________________________________

Хірург_____________________________________________________________

Дефектолог________________________________________________________

Логопед___________________________________________________________

Психолог__________________________________________________________

ІV блок — Обстеження розвитку відносин:

Реакція на інших дітей_______________________________________________

Емоційне ставлення до дітей__________________________________________

Прояви вибіркового ставлення до дітей_________________________________

V блок — Обстеження мовлення:

Обстеження загального розвитку мовлення:

Словниковий запас__________________________________________________

Граматична будова мовлення_________________________________________

Зв’язне мовлення___________________________________________________

Звуковимова_______________________________________________________

Стан фонематичних процесів________________________________________

Темп, ритм і плавність мовлення______________________________________

Обстеження навичок користування мовленням:

Розуміння зверненого мовлення_______________________________________

Шепітне мовлення__________________________________________________

Спонтанне мовлення________________________________________________

Відображене мовлення_______________________________________________

Супутнє мовлення__________________________________________________

Труднощі в ситуативному чи контекстному мовленні____________________

Обстеження різних видів мовлення:

Називання картинок (відображено і самостійно)_________________________

Складання речення за картинкою______________________________________

Розповідь про іграшку_______________________________________________

Розповідь вірша____________________________________________________

Бесіда_____________________________________________________________

Переказ казки______________________________________________________

Виявлення порушень функціонування мовленнєвого апарату:

Тип дихання: верхньоключичний; грудний; нижньодіафрагмальний (мовне).

Судоми дихального апарату:__________________________________________

Голос: відсутній; тихий; гучний; гнусавий; шепітний; хриплий; звичайний

Судоми голосового апарату___________________________________________

Артикуляційний апарат______________________________________________

Судоми артикуляційного апарату:

• губи (нормальні, товсті, вузькі, вкорочені, з розщілиною, рухливі, малорухливі, парез, рухи виконує повністю, не виконує, з труднощами);

• язик (нормальний, великий, малий, довгий, короткий, вузький, широкий, м’ясистий, рухливий, малорухливий, в’ялий, напружений, рухи виконує правильно, швидко, з труднощами, повільно, з допомогою, не виконує);

Судоми інших у інших частинах тіла___________________________________

Супутні рухи_______________________________________________________

Емболофразія______________________________________________________

Страх мовлення_____________________________________________________

Час виникнення судом_______________________________________________

Причини виникнення судом__________________________________________

VІ блок — Узагальнений висновок логопеда про стан мовлення дитини

(форма заїкання, характер судом, протікання заїкання, ступінь вираженості) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIІ блок — Індивідуальна програма логопедичної корекції мовлення: (на6міс.)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIІІ блок

Результативність роботи:_________________________________________

Дата Підпис логопеда

Додаток Б