Логопедичне обстеження дорослих осіб із заїканням

І блок — Анкетні дані

Прізвище, ім’я по-батькові

Дата народження Вік на 1.09.

Рідне мовлення

Домашня адреса

телефон

Вид занять і місце роботи чи навчання___________________________________

Служба в армії_______________________________________________________

Скарги _____________________________________________________________

ІІ блок — Анамнез

(сімейний, загального розвитку дитини, розвитку мовлення)

Відомості про батьків_________________________________________________

Культурний рівень сім’ї _______________________________________________

Заїкання у батьків й інших членів родини

Спадкові й хронічні захворювання батьків

Наявність дітей у родині із заїканням

Наявність двомовності

Особливості виховання у сім’ї __________________________________________

Особливості розвитку до 3 років________________________________________

Особливості розвитку до 7 років________________________________________

Особливості розвитку до 14 років_______________________________________

ІІІ блок — Висновки про нервово-психічний і соматичний стан дитини

Невропатолог________________________________________________________

Окуліст______________________________________________________________

Отоларинголог_______________________________________________________

Психіатр_____________________________________________________________

Хірург_______________________________________________________________

Логопед_____________________________________________________________

Психолог____________________________________________________________

ІV блок — Обстеження розвитку відносин та особистості:

Реакція на свій дефект мовлення________________________________________

Ставлення до колег___________________________________________________

Ставлення до посадових осіб___________________________________________

Прояви вибіркового ставлення до людей._________________________________

Коротка характеристика особистості (самооцінка, реакції в ситуації фрустрації, тривожність та ін.)____________________________________________________

Успішність___________________________________________________________

Рівень домагань______________________________________________________

V блок — Обстеження мовлення:

Обстеження загального розвитку усного мовлення:

Словниковий запас

Граматична будова мовлення___________________________________________

Зв’язне мовлення_____________________________________________________

Звуковимова_________________________________________________________

Стан фонематичних процесів___________________________________________

Темп, ритм і плавність мовлення________________________________________

Обстеження розвитку писемного мовлення:

Обстеження читання (читання букв, складів, слів, тексту та ін.)_________________

Розуміння прочитаного________________________________________________

Техніка читання______________________________________________________

Розуміння прочитаного________________________________________________

Переказ тексту____________________________________________________________

Обстеження письма: Списування________________________________________

Диктант_____________________________________________________________

Самостійне письмо____________________________________________________

Обстеження навичок користування мовленням:

Розуміння зверненого мовлення_________________________________________

Шепітне мовлення____________________________________________________

Спонтанне мовлення__________________________________________________

Відображене мовлення.________________________________________________

Супутнє мовлення____________________________________________________

Труднощі в ситуативному чи контекстному мовленні_______________________

Обстеження різних видів мовлення:

Бесіда ______________________________________________________________

Розповідь про себе____________________________________________________

Розповідь римованого тексту___________________________________________

Повідомлення на задану тему___________________________________________

Практика розмовного мовлення( діалоги, розмова по телефону, ділові ігри_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Виявлення порушень функціонування мовленнєвого апарату:

Тип дихання: верхньоключичний; грудний; нижньодіафрагмальний (мовне).

Судоми дихального апарату:____________________________________________

Голос: відсутній; тихий; гучний; гнусавий; шепітний; хриплий; звичайний

Судоми голосового апарату_____________________________________________

Артикуляційний апарат________________________________________________

Судоми артикуляційного апарату:___________________________________________

• губи (нормальні, товсті, вузькі, вкорочені, з розщілиною, рухливі, малорухливі, парез, рухи виконує повністю, не виконує, з труднощами);

• язик (нормальний, великий, малий, довгий, короткий, вузький, широкий, м’ясистий, рухливий, малорухливий, в’ялий, напружений, рухи виконує правильно, швидко, з труднощами, повільно, з допомогою, не виконує);

Судоми інших у інших частинах тіла.____________________________________

Супутні рухи_________________________________________________________

Емболофразія________________________________________________________

Страх мовлення_______________________________________________________

Час виникнення судом_________________________________________________

Причини виникнення судом____________________________________________

Установка на корекцію мовлення____________________________________________

VІ блок — Узагальнений висновок логопеда про стан мовлення дитини

(форма заїкання, характер судом, протікання заїкання, ступінь вираженості)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIІ блок — Індивідуальна програма логопедичної корекції мовлення: (на 6 міс.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIІІ блок — Результативність роботи:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дата Підпис логопеда

2