48

Звертається увага на топографію вивідної протоки привушної залози. Вона формується в паренхимі з часткових проток. Виходячи з паренхіми залози, протока лягає на зовнішню поверхню жувального м’яза. Біля переднього краю цього м’яза ductus parotideus пронизує щічний м’яз і відкривається на слизовій оболонці присінка рота.

Визначається мінливість у топографії протоки glandula parotis. Наприклад, С.М.Касаткін, С.В.Білай та ін. виділяють такі її форми: пряму, висхідну, колінчасту, низхідну, S-подібну, подвійну протоку. Л.О.Цакадзе (1952) рекомендує проекцію протоки привушної залози визначати з допомогою двох ліній: верхня проходить між нижнім краєм зовнішнього слухового проходу і крилом носа, нижня – між нижнім краєм мочки вуха і кутом рота. При високому положенні ця протока прилягає до верхньої, а при низькому – до нижньої лінії за Л.О.Цакадзе.

Топографія щелепної артерії та її гілок

Вивчення топографії щелепної артерії на практичному занятті важливе, остільки її гілки мають відношення до кровопостачання як глибоких, так і поверхневих відділів лиця.

Звертається увага, що глибоке вивчення хірургічної анатомії щелепної артерії було здійснено аспіранткою С. І. Данильченко (1996).

На вологих препаратах і таблицях студенти визначають, що a.maxillaris, одна з найбільш крупних гілок зовнішньої сонної артерії, відходить від неї на рівні шийки суглобового відростка нижньої щелепи. Підкреслюється, що глибоке залягання щелепної артерії, ускладнений і практично неможливий підхід до неї виключають перев’язку при її кровотечах. Ось чому при ушкодженнях щелепної артерії хірург, як правило, змушений перев’язувати зовнішню сонну артерію.

В топографії щелепної артерії виділяють три групи гілок. До першої групи належать гілки, що відходять від основного стовбура артерії на рівні шийки суглобового відростка:

1)глибока вушна артерія (a.auricularis profunda);

2)барабанна артерія (a.tympanica),

3)середня оболонна артерія (a.meningea media),

4) нижня альвеолярна артерія (a.alveolaris inferior).

До другої крилоподібної групи гілок належать:

1)дві глибокі скроневі артерії – передня і задня;

2)артерія жувального м’яза (a.masseterica);

3)дві артерії крилоподібних м’язів (r.r.pterygoidei);

4)щічна артерія (a.buccalis);

5)верхня задня альвеолярна артерія (a.alveolaris superior posterior).

До третьої (міжкрилоподібної) групи належать:

1)підочноямкова артерія (a. infraorbitalis);

2)низхідна піднебінна (a. palatina descendens);

3)клинопіднебінна артерія (a. sphenopalatina).

49

Викладач ще раз підкреслює, що численні анастомози щелепної артерії з лицевою мають практичне значення.

Вени лиця та їх зв’язки

На таблицях, атласах, слайдах студенти вивчають вени лиця і мінливість їх топографії.

З покривів лиця (шкіри, підшкірної клітковини, мімічних м’язів) і частково від органів венозна кров відтікає в лицеву вену (v. facialis), яка супроводжує однойменну артерію.

Джерелами утворення лицевої вени є: кутова (v. angularis), надблокова

(v. supratrochlearis), надочноямкова (v. supraorbitalis) вени, вени повік (v.v. palpebrales), зовнішньоносові (v.v. nasales externae), вени губ (v.v. labiales), вени піднебіння (v. palatina externa), глибока лицева вена (v. faciei profunda),

підборідна вена (v. mentalis) та ін.

Викладач підкреслює, що за даними Л.Г.Щітової, в ділянці кореня носа між обома лицевими венами існує анастомоз. Крім того, лицева вена біля медіального кута очної ямки анастомозує з верхньою очноямковою венами, а в межах нижньої повіки – з нижньою очноямковою веною. Анастомози між витоками лицевих вен існують у ділянці лоба, спинки і кінчика носа, губ і підборіддя.

Викладач зазначає, що з глибокої ділянки лиця (жувальних м’язів і органів) венозна кров через скроневі (v.v. temporales), щелепні (v.v. maxillares) вени, поперечну вену лиця (v. transversa faciei) та крилоподібне сплетення відтікає в защелепну вену.

Крилоподібне венозне сплетення з практичної точки зору має велике значення. Воно знаходиться в скронево-крилоподібному клітковинному просторі і за рахунок венозних анастомозів зв’язує між собою лицеву і защелепну вени. Доцільно зосередитися на венозних анастомозах крилоподібного з глотковим венозним сплетенням, через середні оболонні вени – з венами порожнини черепа, через очні вени - з печеристою венозною пазухою.

Підкреслюється, що одонтогенні запальні процеси щелеп і навколощелепних м’яких тканин по венах, їх чисельних анастомозах можуть поширюватися в порожнину очної ямки, печеристий синус твердої мозкової оболонки, що спричинює запальні процеси мозкових оболонок.

Важливо пам’ятати, що лицева і защелепна вени позаду кута нижньої щелепи об’єднуються в загальний стовбур, який прямує назад та вниз і на шиї прикриває місце поділу загальної сонної артерії на зовнішню і внутрішню. Такі особливості топографії значною мірою ускладнюють проведення перев’язки зовнішньої сонної артерії.

Загальний венозний стовбур впадає у внутрішню яремну вену. М.А.Среселі (1957) в своїх дослідженнях виявив, що вени лиця діляться

на поверхневі і глибокі. Поверхневі вени залягають у вигляді двох шарів: перший шар розташований над поверхневою фасцією лиця в підшкірній

50

клітковині, другий – під нею, а глибокі вени лиця представлені головним чином крилоподібним венозним сплетенням.

Підсумовуючи вищесказане, слід підкреслити, що будова вен лиця дуже мінлива. Вени, як і артерії, мають чисельні анастомози, за рахунок яких поверхневі вени лиця зв’язані з глибокими, вени правої половини лиця – з венами лівої половини. Вени лиця через очну ямку, як уже зазначалося, з’єднуються анастомозами з внутрішньочерепними венами і синусами твердої мозкової оболонки, головним чином через печеристу пазуху (sinus cavernosus). Ось чому тромбофлебіти лицевих вен дуже небезпечні, бо процес може поширитися в порожнину черепа і ускладнитися розвитком гнійного запалення синусів і оболонок мозку (синустромбоз, менінгіт).

Скронево-нижньощелепний суглоб (articulatio temporomandibularis)

На кістковому препараті черепа з нижньою щелепою, вологому препараті скронево-нижньощелепного суглоба з його зв’язками, таблицях, слайдах студенти вивчають будову суглоба.

Він формується за рахунок з’єднання голівки суглобового відростка нижньої щелепи (caput mandiblae) з нижньощелепною ямкою скроневої кістки (fossa mandibularis). Зверху суглобова голівка покрита хрящем.

Слід звернути увагу, що в утворенні скронево-нижньощелепного суглоба бере участь лише передньоверхня частина суглобової голівки, бо як лише вона з’єднується з суглобовою ямкою.

Суглобова ямка нагадує еліпсоїдне заглиблення. Спереду вона обмежена задньою поверхнею суглобового горбика скроневої кістки; ззаду – стінкою зовнішнього слухового проходу; зверху – дном fossa cranii media; зсередини – крилоподібним відростком; ззовні – задньою ніжкою виличного відростка.

Суглобова ямка вистелена сполучнотканинним хрящем. У задньому відділі від зовнішнього слухового проходу вона відділяється досить тонкою кістковою пластинкою. Ось чому запальні процеси з зовнішнього слухового проходу можуть поширюватися на суглоб.

Суглобовий горбик (tuberculum articularae) індивідуально мінливий. Його висота, за даними Н.М.Міхельсона, більш або менш постійна. Вона коливається (в залежності від віку) в межах 0,5 – 1,5 см. Форма горбика мінлива.

У порожнині суглоба між суглобовою голівкою нижньої щелепи і суглобовою ямкою скроневої кістки залягає суглобовий диск (discus articularis). По периферії він зрощений із суглобовою сумкою і розділяє порожнину суглоба на два відділи: верхньопередній, що знаходиться між суглобовою ямкою і суглобовим горбиком скроневої кістки, і нижньозадній, що розташований між з’єднувальною поверхнею суглобової голівки і нижньозадньою частиною диска.Слід запам’ятати, що верхньопередній і нижньозадній відділи порожнини суглоба між собою не сполучаються.

Суглобова сумка (capsula articularis) являє собою слабко натягнутий мішок, який прикріплюється по краю суглобового хряща. Передня частина сумки тонша, ніж задня. Суглобова сумка більш потовщена в зовнішніх

51

відділах, остільки тут у неї вплітається частина волокон латеральної зв’язки суглоба (lig.laterale seu temporomandibulare). Ця зв’язка має форму трикутника,

вершина якого спрямована до шийки суглобового відростка нижньої щелепи, а основа – до виличного відростка скроневої кістки.

Існують також інші зв’язки, що не зв’язані з суглобовою сумкою; серед них – основно-щелепна (lig. sphenomandibulare), яка пролягає від кутової ості клиноподібної кістки до язичка нижньої щелепи (lingula mandibulare); шилощелепна (lig. stylomandibulare), що йде від шилоподібного відростка до кута нижньої щелепи.

Знання топографії цих зв’язок необхідні для хірургів-стоматологів під час проведення оперативних втручань у ділянці скроневого-нижньощелепного суглоба. При вилущенні суглоба всі зв’язки слід розсікати, суглобову сумку, як правило, розтинають по передньовнутрішній поверхні.

Скронево-нижньощелепний суглоб є блокоподібним, обидва суглоби функціонують одночасно і тому являють собою комбіноване зчленування.

Цей суглоб може виконувати такі рухи: підняття і опущення нижньої щелепи з одночасним закриттям або розкриттям рота; зміщення щелепи наперед і назад; бокові рухи вправо і вліво.

Викладач звертає увагу студентів на вікові особливості скроневонижньощелепного суглоба.

Так, у дитячому і молодому віці суглобова головка покрита тонким шаром гіалінового хряща і охрястям з розвиненими камбіальним і фіброзним шарами. Суглобова ямка і суглобовий горбик вистелені лише окістям із також досить вираженими камбіальним і фіброзним шарами.

Суглобовий диск складається з щільної колагенної сполучної тканини. У людей старшого віку замість камбіального і фіброзного шарів на суглобових поверхнях утворюється волокнистий хрящ; диск у своєму центрі представлений хрящовою тканиною.

Ось чому в дитячому і молодому віці при запальному процесі в ділянці суглоба між суглобовими поверхнями постійно утворюється кісткове зрощення, а в дорослих це зрощення частіше сполучнотканинне (Г.І.Семенченко).

Типові розрізи при гнійних процесах привушної залози (паротитах)

На боковій ділянці лиця при гнійно-запальних процесах розрізи слід проводити в радіальному напрямку з врахуванням проекції основних гілок лицевого нерва.

Викладач звертає увагу, що після розсічення шкіри з підшкірною клітковиною розшаровувати глибше залеглі тканини треба тупими інструментами, що попередить поранення судинно-нервових утворень у місці розрізу.

Щоб не пошкодити основний стовбур лицевого нерва, радіальні розрізи необхідно починати з точки, що знаходиться на відстані 1,5 см від мочки вуха. При флегмонах привушної ділянки треба відступити назовні від кута нижньої щелепи і зробити розріз навколо кута нижньої щелепи. При цьому слід розсікати шкіру з підшкірною клітковиною, а також фасцію між груднино- ключично-соскоподібним м’язом і заднім краєм гілки нижньої щелепи. Для

52

попередження ушкодження паренхіми привушної залози і розташованих у ній судинно-нервових утворень вглиб рани проникають тупо, розшаровуючи тканини.

Глибока ділянка лиця (regio facialis profunda)

На черепі, таблицях, слайдах студенти визначають межі ділянки. Вона розташована за гілкою нижньої щелепи і скроневим м’язом, у ділянці прикріплення цього м’яза до вінцевого відростка нижньої щелепи.

М.І. Пирогов цей простір назвав міжщелепним клітковинним простором, або міжщелепною ділянкою. Він обмежений: спереду - горбом верхньої щелепи (tuber maxillaris), вгорі – тілом і великим крилом клиноподібної кістки, зсередини – крилоподібним відростком клиноподібної кістки, ззовні – гілкою нижньої щелепи, знизу – медіальним крилоподібним м’язом.

У клітковинному просторі міжщелепної ділянки, завдяки наявності м’язів (медіального і латерального крилоподібних, скроневого), а також міжкрилоподібної фасції, виділяється кілька відділів, що зв’язані між собою та з прилеглими ділянками.

Так, між зовнішньою поверхнею латерального крилоподібного і внутрішньою поверхнею скроневого м’яза розташований скроневокрилоподібний простір (interstitium temporopterygoideum, за М.І.Пироговим), в якому проходять глибокі скроневі артерії і скроневий нерв (гілка нижньощелепного нерва).

Міжкрилоподібний простір (interstitium interpterigoideum, за М.І.

Пироговим) залягає між латеральним і медіальним крилоподібними м’язами. В ньому розташовані щелепна артерія (a.maxillaris) і нижньощелепний нерв з вушним вузлом.

Крилоподібно-щелепний простір (spatium pterygomandibulare) розміщується між медіальним крилоподібним м’язом і внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи. В ньому ззовні всередину і ззаду наперед залягають нижній альвеолярний нерв (n. alveolaris inferior), язиковий (n.lingualis) і щічний (n. buccalis) нерви, а також нижня альвеолярна (a alveolaris inferior) і щелепно-

під’язикова (ramus myleohyoideus) артерії.

На занятті слід звернути увагу на значну кількість пухкої клітковини і венозних і артеріальних судин в цих просторах. Вени тут досить широко анастомозують між собою і утворюють сплетення, в які вливаються венозні судини від жувальних м’язів, нижня очноямкова вена, вени носової порожнини, а також вени, що збирають кров від зубів, кісток верхньої і нижньої щелеп та слизової оболонки порожнини рота.

Важливо підкреслити, що в скронево-крилоподібному просторі залягає крилоподібне венозне сплетення, яке відіграє значну роль у поширенні гнійної інфекції в глибокій ділянці лиця.

Експериментальні дослідження С.А.Солорєвої підтвердили, що ін’єкційна маса зі скронево-крилоподібного простору вільно проникає в скроневу ділянку, крилопіднебінну ямку, міжкрилоподібний простір і вздовж жирового тіла щоки.

53

Якщо маса вводилася в міжкрилоподібний простір, то вона досягала скроневокрилоподібного простору, основи черепа і навкологлоткового простору.

В.Ф.Войно-Ясенецький довів, що гнійний процес зі скроневокрилоподібного простору через остистий, круглий, овальний отвори може перейти по ходу середньої оболонкової артерії (a. meningea media) і гілок трійчастого нерва на тверду мозкову оболонку.

Дослідження С.А.Солорєвої засвідчили, що гнійні процеси з крилопіднебінної ямки через нижню очноямкову щілину поширюються у порожнину очної ямки з подальшим розвитком у ній гнійної інфекції.

Крилопіднебінна ямка (fossa pterygopalatina)

Оскільки в крилопіднебінній ямці залягає багато судинно-нервових утворень, клітковини і вона зв’язана з суміжними утвореннями клітковиною, що огортає судинно-нервові пучки через численні отвори, то майбутнім щелепно-лицевим хірургам необхідні глибокі знання топографії цієї ямки.

Крилопіднебінна ямка спереду обмежена верхньощелепним горбом (tuber maxillare) та задньою поверхнею очноямкового відростка піднебінної кістки, позаду – крилоподібними відростками клиноподібної кістки, зсередини – перпендикулярною пластинкою піднебінної кістки. Ззовні крилопіднебінна ямка не має кісткової стінки. Розміри її незначні: висота – 13,6 мм, у поперечному напрямку – 9,1мм, а в сагітальному – 6,2 мм.

Навкологлотковий простір (spatium peripharyngeum)

На сагітальному розпилі голови і шиї, кістковому препараті черепа, таблицях, слайдах студенти вивчають навкологлотковий простір.

Цей простір огортає глоткова фасція (fascia pharyngobasillaris), яка на зовнішній основі черепа починається від глоткового горбика (tuberculum phryngeum), пересікає впоперек піраміду скроневої кістки, повертає наперед і спрямовується до човноподібної ямки (fossa scaphoidea), де переходить на внутрішню пластинку крилоподібного відростка.

Студенти на вологому препараті визначають навкологлотковий простір, який знаходиться по боках глотки між фасцією, що оточує глотку, і глибокою фасцією лиця. Навкологлотковий простір від заглоткового відділений фасціальним листком, натягнутим між передхребтовою фасцією глотки, що має назву глотково-передхребтового апоневрозу ( aponeurosis pharyngоpraevertebralis).

Власне навкологлотковий простір, який досить чітко простежується на таблиці, ззовні обмежений медіальним крилоподібним м’язом і ложем привушної залози (глотковим відростком її), зсередини – глоткою, вгорі –зовнішньою основою черепа, а внизу з’єднується з клітковиною дна порожнини рота і досягає під’язикової кістки.

Навкологлотковий простір умовно ділиться на два відділи: передній і задній. Межею між цими відділами є шилоподібний відросток з прилеглими до нього м’язами: шилоглотковим (m.stylopharyngeus), шилоязиковим (m. styloglossus) та шилопід’язиковим (m. stylohyideus). Перераховані м’язи разом з

54

соскоподібним відростком утворюють так звану шилодіафрагму (diaphragma stylien).

І.М.Азейнтшейн передній відділ навкологлоткового простору вважає абсолютно ізольованим і виділяє в ньому чотири стінки.

Внутрішню стінку утворює бокова стінка глотки, а вгорі – основноглоткова фасція та м’яз-натягач піднебінної завіски (m. tensor veli palatini); латеральну стінку переднього відділу навкологлоткового простору – медіальний крилоподібний м’яз та гілка нижньої щелепи, яка прилягає латеральніше цього м’яза. Між верхнім краєм m. pterygoideus medialis та основою черепа простягається міжкрилоподібна фасція. За внутрішнім крилоподібним м’язом латеральну стінку утворює також глотковий відросток привушної залози. Латеральна і медіальна стінки переднього відділу spatum peripharyngeum сходяться спереду біля крилоподібного відростка і утворюють кут, що відкритий назад. Угорі, біля зовнішньої основи черепа, ці стінки також сходяться і утворюють навіс.

Задню стінку переднього відділу навкологлоткового простору утворює шило-діафрагма; нижню – капсула підщелепної залози. Передній відділ навкологлоткового простору з’єднується з ложем привушної залози через отвір у фасції, яка її покриває, а з дном порожнини рота – по ходу m.styloglosus i m.stylohyoideus.

Задній відділ навкологлоткового простору, крім клітковини, містить у собі внутрішню сонну артерію (a. carotis interna), внутрішню яремну вену (v. jugularis interna), а також IX, X, XI і XII пари черепних нервів. Крім зазначених утворень, у цьому відділі проходять верхній шийний симпатичний вузол та лімфатичні вузли.

Викладач наголошує, що з практичної точки зору слід пам’ятати: за рахунок клітковини, яка оточує описані судинно-нервові утворення заднього відділу навкологлоткового простору, задній відділ з’єднується з медіальним трикутником шиї. Ці особливості відіграють певну роль при локалізації гнійних процесів як у задньому відділі навкологлоткового простору, так і в ділянках медіального трикутника шиї.

Так,в експерименті А.В.Чугай було установлено, що при ін’єкції мас у задній відділ навкологлоткового простору вони проникали не лише в претрахеальний простір, а і в переднє середостіння.

Заглотковий простір (spatium retropharyngeum)

Заглотковий простір від навкологлоткового відмежовується глотковопередхребтовою фасцією Шарпі, яка пролягає від бокового глотковопередхребтового фасціального вузла до тіл хребців. Spatium retropharyngeum виповнений пухкою клітковиною, яка переходить у ретротрахеальний клітковинний простір і заднє середостіння. Spatium retropharyngeum у латеральному напрямку переходить у задній відділ навкологлоткового простору.