83

IX. Рекомендована література

35.Александрова Н. М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Медицина, Ленинградское отделение, 1985.

36.Бернадский Ю. И., Заславський Н. И. Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии. Ташкент, 1978.

37.Бернадский Ю. И. Основы хирургической стоматологии. Киев, 1970.

38.Вайсблат С. Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. Киев, 1962.

39.Вишневский А. А., Шрайбер М. И. Военно -полевая хирургия. М., 1975.

40.Елизаровский С. И., Калашников Г. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М, 1979.

41.Золотарева Т. В., Топоров Г. Н. Топографическая анатомия голови. М., 1968.

42.Кованова В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.,

1985.

43.Кульчинский К. М., Скрипников Н. С., Баран Л. Н. и др. Методические рекомендации к лекциям по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологических факультетов медвузов Украинской ССР. Полтава, 1988.

44.Кульчинский К. М., Скрипников Н. С. Практикум по оперативной хирургии

итопографической анатомии для студентов стоматологических факультетов. Полтава, 1982.

45.Кульчинский К. М., Скрипников Н. С. Практикум по оперативной хирургии

итопографической анатомии для студентов стоматологических факультетов. Киев – Полтава, 1990.

46.Островерхов и др. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1985.

47.Скрипников М. С., Білич А. М., Шепітько В. І. та ін. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. Київ, ”Вища школа”, 2000.

48.Скрипников М.С., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Навч.-метод. посібник до лекцій для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів України. Полтава, 2000.

49.Топоров Г.М., Скрипніков М.С., Проніна О.М. та ін. Клінічна анатомія та оперативна хірургія гнійно-запальних процесів голови та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

50.Скрипніков М.С., Соколов В.М., Аветіков Д.С. та ін. Топографо-анатомічне обгрунтування проведення пластичних операцій ангіосомними аутотрансплантатами на голові та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

51.Топоров Г.Н. Клиническая анатомия лица. Учебное пособие. Харьков, «Факт», 2005.

84

Навчальна	Оперативна хірургія та топографічна анатомія
дисципліна
Модуль №1	Введення у топографічну анатомія та оперативну хірургію.
	Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок та
	органів голови і шиї
Змістовий	Топографічна анатомія і оперативна хірургія голови
модуль № 2
Тема заняття	Топографічна анатомія і оперативна хірургія лицевого
9	відділу голови
Курс	II
Факультет	Стоматологічний

Кількість академічних годин – 2

I. ТЕМА

Топографічна анатомія переднього відділу лиця. Ділянка очноямкова. Ділянка носа (зовнішній ніс і порожнина носа). Приносові пазухи. Поняття про оперативні втручання на приносових пазухах. Принципи ринопластики. Первинна хірургічна обробка ран лиця. Мігруюче стебло В.П.Філатова

II. Обґрунтування теми

Досить часто травми і гнійні процеси лиця залучають у патологічний процес ділянку очної ямки, а також інші, прилеглі до неї ділянки. Гнійні захворювання очної ямки, зовнішнього носа, приносових пазух здебільшого потребують хірургічних втручань, проведення яких неможливе без глибоких знань топографоанатомічних особливостей оперованої ділянки. Володіння прийомами трепанації приносових пазух сприяє своєчасному й ефективному лікуванню патологічних процесів у цих ділянках і попередженню розвитку

тяжких внутрішньочерепних ускладнень.

Ш. Мета заняття

1.Вивчити топографоанатомічні співвідношення утворень ділянок, що вивчаються.

2.Освоїти техніку оперативного доступу до лобової і верхньощелепної пазух.

3.Освоїти техніку виведення гумового дренажу з лобової пазухи.

4.Відпрацювати техніку співустя верхньощелепної пазухи з нижнім носовим ходом, виведення гумового дренажа.

5.Освоїти техніку проведення типових розрізів при гнійних процесах ділянок відповідно до теми заняття.

6.Вивчити шляхи поширення гнійної інфекції з ділянок очної ямки, зовнішнього носа, приносових пазух.

IV. Зміст заняття

Ділянка очної ямки (regio orbitalis)

85

На кістковому препараті черепа без склепіння, таблицях, муляжі ока, слайдах студенти вивчають очну ямку. Спочатку під керівництвом викладача визначаються її межі. Ділянка представлена очноямковою впадиною з кістковими стінками, що за своєю формою нагадують чотиригранну піраміду, вершина якої спрямована до турецького сідла. Її стінки мають різну товщину і зверху відділяють очну ямку від передньої черепної ямки, знизу – від верхньощелепної пазухи, зсередини – від порожнини носа і зовні – від скроневої ямки.

Верхня стінка очної ямки здебільшого утворена очною поверхнею лобової кістки і лише в задньому відділі – невеликою частиною малого крила клиноподібної кістки. Вона ввігнута як у фронтальному, так і сагітальному напрямках. По верхньому кістковому краю очної ямки, між внутрішньою і середньою її третиною, є кісткова вирізка (incisura supraorbitalis), через яку з очної ямки проходять однойменні судини і нерв. Іноді вона перетворюється в отвір.

Нижня стінка очної ямки утворена очноямковими поверхнями верхньощелепної (більшою мірою) і виличної кісток. У задньому відділі цю стінку доповнює незначна частина очноямкової поверхні піднебінної кістки за рахунок її очноямкового відростка. Викладач звертає увагу, що нижня стінка очної ямки значно тонша, ніж верхня.

Внутрішня стінка найскладніша за своєю будовою і найтонша серед усіх інших. Вона складається з паперової пластинки (lamina paperacea) решітчастої кістки, сльозової кістки (os lacrimale) і лобового відростка верхньої щелепи. Крім того, в утворенні верхньої частини медіальної стінки бере участь лобова кістка, а біля вершини внутрішньої стінки розташована частина клиноподібної кістки. Через значну стоншеність внутрішньої (медіальної) стінки при черепномозкових травмахна ній частіше локалізуються тріщини і надломи.

Викладач підкреслює, що в окремих випадках у ділянці паперової пластинки ця стінка утворена з обох боків лише окістям.

Упередньому відділі медіальної стінки очної ямки розташована ямка для слізного мішка (fossa sacci lacrimalis), яка утворюється за рахунок заглиблення на слізній кістці та лобовому відростку верхньої щелепи.

Зовнішню (латеральну) стінку очної ямки в передньому відділі утворює очноямкова поверхня виличної кістки, а в задньому – великі крила клиноподібної кістки.

Очна ямка незамкнута, бо вона широко сполучається з іншими ділянками

здопомогою великих і малих отворів, які відіграють значну роль у поширенні гнійних процесів як із неї, так і з очної ямки на сусідні ділянки. Так, очна ямка сполучається з порожниною черепа через зоровий отвір (foramen opticum), верхню очноямкову щілину і отвори в паперовій пластинці решітчастої кістки;

зпідскроневою і скроневою ямками – через нижню очноямкову щілину і вилично-скроневий канал; з крилопіднебінною ямкою – через нижню очноямкову щілину.

Уділянці очної ямки умовно виділяють зовнішню частину (ділянку повік) і власне очну ямку.

86

Зовнішня частина представлена комплексом м’яких тканин, що обмежують очну (очноямкову) щілину.

Шкіра ділянки повік тонка, ніжна, по краю щілини є вії та вивідні протоки мейбомієвих залоз. Підшкірна клітковина пухка, не має жирових включень. За нею залягає коловий м’яз ока (m. оrbicularis oculi), що оточує очну (очноямкову) щілину, за за ним у кожному з повік знаходяться п лоскі хрящові пластинки (forsus), зв’язані з очною перегородкою. В товщі цих хрящових пластинок залягають протоки мейбомієвих, або тарзальних залоз.

Від верхньої стінки очної ямки спереду від зорового отвору починається м’яз, що підіймає повіку (m. levator palpabrae superioris). Він спрямовується вперед поблизу верхнього краю очної ямки і переходить у плоский сухожилок, який розщеплюється на дві частини. Передня вплітається в шкіру верхньої повіки на всій її протяжності, задня прикріплюється до верхнього краю хрящової пластинки повіки.

За хрящовою пластинкою повіки розміщуються тонкий шар клітковини і кон’юнктива. Ця оболонка є безпосереднім продовженням шкіри біля краю повіки.

Медіальна частина повік обмежує слізне озеро, зовнішньою межею якого є складка кон’юнктиви. На дні слізного озера знаходиться слізне м’ясце. Зі слізного озера беруть початок слізні канальці, які впадають у слізний мішок. Вміст слізного мішка через носослізний канал (canalis nasolacrimalis) відводиться в нижній носовий хід. Його проекція проходить вздовж носощічної складки, від медіального кута ока до основи крил носа.

Порожнина очної ямки

Порожнина очної ямки за допомогою фасції очного яблука (тенонової капсули) поділена на бульбарний і ретробульбарний відділи. Зовнішня частина капсули з’єднана з кістковими краями очної ямки. Тенонова капсула огортає очне яблуко майже з усіх боків, окрім передньої частини його (роговиці) і задньої, що відповідає місцю входу зорового нерва. Її товщина досягає 3 мм. Особливо щільна вона в тих місцях, де через неї проходять сухожилки м’язів ока, які прикріплюються до склери ока. Тут від капсули до м’язів відходять фасціальні пластинки, які, сплітаючись із м’язами, утворюють кільцеву, паралельну екватору ока мембрану.

Орбітальні тяжі зв’язують її з окістям стінок очної ямки, завдяки чому кільцева мембрана є фіксуючим апаратом ока.

Орбітальні тяжі застерігають надто сильне скорочення м’язів і відтягують кон’юнктиву, змушуючи її рухатися за оком.

Завдяки наявності тенонової капсули видалення інфікованого ока можливе без ушкодження ретробульбарної клітковини.

До очного яблука прикріплюється шість м’язів, які забезпечують його рух: чотири прямих (m. m. recti superior, inferior, lateralis et medialis) і два косих (m. m. obliguus superior et inferior). До м’язів очної ямки належать також м’яз – підіймач верхньої повіки (m. levator palpabrae superioris) і очноямковий м’яз (m. orbitalis), який разом зі сполучнотканинною перепонкою закриває нижню очноямкову щілину.

87

Вміст очної ямки у дітей має характерні особливості. Тенонова капсула у них дуже тонка, кількість ретробульбарної клітковини значно менша, ніж у дорослих. Сухожилкова частина м’язів ока виражена слабко, а з ростом і розвитком очного яблука зміщуються місця початку і прикріплення м’язів ока. Нижній косий м’яз ( m. obliquus inferior) новонароджених прилягає до очного яблука дуже близько. Місце його прикріплення знаходиться латеральніше, ніж у дорослих, що робить цей м’яз, як зазначає Ф.І.Валькер, менш доступним під час операції.

Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік ділянки очної ямки

Кровопостачання очної ямки здійснює очна артерія (a. ophtalmica), що відгалужується від внутрішньої сонної артерії. В порожнину очної ямки вона входить через зоровий отвір (foramen opticum) разом із зоровим нервом, розміщується спочатку в проміжку між зоровим нервом і верхнім прямим м’язом, а потім переходить у медіальний бік до нижнього краю верхнього косого м’яза і попереду блокової ямки розпадається на кінцеві гілки.

Від очної артерії відходять 11 - 20 гілок. Основними серед них є: слізна артерія (a. lacrimalis), центральна артерія сітчастої оболонки (a. centralis retinae),

задні війкові артерії (a. a. ciliares posteriores breves et longuae), м’язові гілки (r. r. musculares), надочноямкова артерія (a. supraorbitalis), решітчасті артерії (a. a. ethmoidales), медіальні артерії повік (a. a. palpebrales mediales superior et inferior), лобова артерія (a. frontalis), тильна артерія носа (a. dorsalis nasi).

Незважаючи на таку кількість артерій в очній ямці, усі вони невеликого калібру, тому і кровотечі при видаленні ока або його пухлин бувають незначні.

Венозна кров з очної ямки відтікає, здебільшого по верхніх і нижніх очних венах. Очні вени представлені в основному одним стовбуром, який через верхню очноямкову щілину вливається в кавернозний синус.

Існує мінливість топографії очних вен. Так, М.А.Среселі вважає, що в одних випадках більше розвинена верхня очна вена, а в інших – нижня.

До нервів очної ямки відносяться: зоровий нерв (n. opticus), нерв спеціальної чутливості, очний нерв (n. ophtalmicus) – чутливий і ряд рухових нервів, що іннервують м’язи ока - окоруховий (n. oculomotorius), блоковий (n. trochlearis) і відвідний (n. abducens). Крім того, до нервів очної ямки належать і війковий вузол (ganglion ciliare), хірургічну анатомію якого досить грунтовно з його симпатичними і парасимпатичними корінцями, а також симпатичні сплетення навколо судин та інше вивчив В.М.Дігтяр.

Лімфа від очної ямки відтікає передовсім у підщелепні лімфатичні вузли. Загальновідомо, що очне яблуко не має лімфатичних судин, але містить лімфатичні простори.

Підборідна ділянка (regio submentale)

Ця ділянка вгорі обмежена підборідногубною складкою, з боків – носогубними складками, знизу – нижнім краєм тіла нижньої щелепи.

Особливістю пошарової будови ділянки є зв’язок за допомогою сполучнотканинних тяжів шкіри з глибше залеглою фасцією і м’язовими шарами. Це і обумовлює обмежене поширення гематом та запальних процесів у підборідній ділянці. Глибше залягає м’язовий шар, під ним шар пухкої

88

клітковини і окістя нижньої щелепи, яке пухко (за винятком місць прикріплення м’язів) зв’язане з кісткою.

У цій ділянці через підборідний отвір (foramen mentale), який проектується на рівні проміжку між 4 і 5 зубом нижньої щелепи, виходить підборідний судинно-нервовий пучок, який представлений кінцевими гілками нижніх альвеолярних артерій і нервів.

Ділянка носа (regio nasalis)

На трупі і черепі людини студенти визначають межі носа: вгорі – горизонтальну лінію, що з’єднує медіальні кінці бров, унизу – горизонтальну лінію, що проходить через основу шкірної перегородки носа, з боків – носогубні борозни. В цій ділянці виділяють ділянку зовнішнього носа і порожнину носа.

Зовнішній ніс (nasus externus)

Його форму порівнюють з тригранною пірамідою, основа якої з’єднана з лицевим черепом, а вершину складає кінчик носа.

Форма носа мінлива і має расові, вікові і статеві особливості.

У новонароджених зовнішній ніс має характерні особливості: він короткий, плоский, широкий, трохи кирпатий і притуплений на кінці.

Верхня вузька частина носа має назву кореня носа (radix nasi), а донизу від нього тягнеться спинка носа (dorsum nasi), яка поступово переходить у кінчик носа (apex nasi). Бокові поверхні носа випуклі, рухливі і складають крила носа (alae nasi), нижні краї яких утворюють парні утворення – ніздрі (nares). Вхід носа за рахунок рухливої частини перегородки носа ділиться на два отвори – ніздрі, які ведуть у порожнину носа.

Зовнішній ніс утворюють кістки: дві носові кістки (ossa nasalis), лобові відростки верхньої щелепи, а також хрящові пластинки (cartilagines alares major et minor i cartilagines nasi laterales). Кістки і хрящі зовнішнього носа покриті м’якими тканинами.

Вхід у ніс знизу обмежують альвеолярні відростки верхньої щелепи, що з’єднуються і утворюють передню носову ость. Ці кістки обмежують грушоподібний отвір (apertura piriformis), який служить основою зовнішнього носа. Від форми грушоподібного отвору залежить і форма носа.

Скелет зовнішнього носа утворюють також невеликі додаткові хрящові пластинки (1-2), які знаходяться між латеральним хрящом і додатковими носовими хрящами (cartilagines nasales accesoriae).

Зовнішній ніс утворюють такі шари: шкіра, підшкірна клітковина, м’язи, окістя і надхрящниця, слизова оболонка. Особливістю пошарової топографії зовнішнього носа є нерівномірний розвиток перерахованих шарів у різних його частинах зовнішнього.

Так, шкіра кореня носа тонка, гладенька, легко збирається в складку, а до крил носа вона поступово ущільнюється, зливаючись з прилеглими тканинами. Ці особливості шкіри зовнішнього носа використовуються при пластичних операціях, оскільки до неї можна підшити клапоть без ускладнень. Краї рани в межах кореня носа легко стягуються і зшиваються, що неможливо зробити в межах крил носа.

89

В товщі шкіри зовнішнього носа залягають чисельні сальні залози. В ділянці кореня носа їх мало, а в межах крил носа – багато: отвори їх на шкірі в цих місцях помітні навіть неозброєним оком. Сальні залози виділяють жир, тому в більшості людей крила носа мають маслянистий вигляд. В шкірі зовнішнього носа залягають також потові залози і волосяні мішечки, що сприяє виникненню в межах зовнішнього носа фурункулів.

У межах кореня носа підшкірний шар тонкий і пухкий, а біля верхівки носа він потовщується, на рівні бокових хрящів товщина його досягає кількох міліметрів. На верхівці, крилах носа і його перегородці підшкірний шар щільно зв’язаний зі шкірою і представлений сполучною тканиною з незначною кількістю жиру і потових залоз.

М’язовий шар ділянки зовнішнього носа розвинутий слабко. З лоба біля кореня носа опускається м’яз гордіїв (m. procerus), на крилах носа залягають два невеликих м’яза: стискувач і розширювач носа. До нижньої частини перегородки носа опускається м’яз – опускач перегородки носа (m. depressor septi).

Кровопостачання зовнішнього носа здійснюється гілкою лицевої артерії і гілкою очної артерії – a. dorsalis nasi. Венозна кров від носа відтікає в лицеву і

очну вени, а через неї впечеристийсинус(sinus cavernosus); лімфавідтікаєв

підщелепні та частково у привушні лімфатичні вузли. Шкіру носа іннервують нерви: підблоковий (n. infratrochlearis), передній решітчастий (n. ethmoidalis anterior), які відходять від I гілки трійчастого нерва (n. ophthalmicus), а також підочноямковий нерв (n. infraorbitalis), який відходить від II гілки трійчастого нерва.

Порожнини носа (cavum nasi)

Носова порожнина за рахунок перегородки носа (septum nasi), яку утворює кісткова і хрящова частини, ділиться на дві половини.

Кісткову частину перегородки носа в задньому відділі формує перпендикулярна пластинка решітчастої кістки, в задньонижньому – самостійна кістка - леміш (vomer).

Передню частину перегородки носа утворюють хрящ перегородки (cartilfgo septi nasi) і незначна хрящова полоска, що прилягає з обох боків до хряща носової перегородки.

Septum nasi є медіальною стінкою порожнини носа. Іноді перегородка носа викривлена, деформована, що призводить до порушення функції носа (недостатнє проходження повітря та ін.). Викривлення перегородки можуть бути вроджені або набуті.

Верхня стінка порожнини носа межує з лобовою пазухою, передньою черепною ямкою та клиноподібною пазухою (sinus sphenoidalis). Ці особливості слід враховувати в клінічній практиці, бо запальні процеси і пухлини з порожнини носа можуть переходити на приносові пазухи, середню черепну ямку, і навпаки.

Переломи кісток у межах верхньої стінки порожнини носа супроводжуються значними кровотечами, а при ушкодженні оболонок мозку – витіканням спинномозкової рідини.

90

У центральному відділі верхню стінку порожнини носа утворює продірявлена пластинка (lamina cribrosa) решітчастої кістки, яка є найслабкішою частиною верхньої стінки порожнини носа. Передню частину верхньої стінки порожнини носа формують головним чином носові кістки, задню частину цієї стінки, що має нахил назад і вниз,передня частина клиноподібної пазухи.

Нижня стінка порожнини носа відмежовує порожнину носа від ротової порожнини. Її утворюють піднебінні відростки верхньої щелепи, а ззаду – горизонтальна пластинка піднебінної кістки. Ці кістки формують дно порожнини носа і, зрощуючись по серединній лінії, утворюють кістковий гребінь (crista nasalis), з яким з’єднується край леміша і хрящ носової перегородки.

Упередньому відділі нижньої стінки відкриваються отвори різцевих каналів. Задній відділ нижньої стінки через хоани з`єднується з носоглоткою.

Найскладнішою за своєю будовою є латеральна стінка порожнини носа. На ній є багато вдавлень, виступів і отворів. Кісткову основу латеральної стінки утворюють: решітчаста, сльозова кістки, носова поверхня тіла верхньої щелепи та її лобовий відросток, перпендикулярна пластинка (lamina perpendicularis) піднебінної та крилоподібний відросток клиноподібної кісток.

На латеральній стінці знаходяться виступи, утворені носовими раковинами (conchae nasales), з яких дві верхні є відростками решітчастої кістки, а нижня − самостійною кісткою.

Уновонароджених носові раковини досить товсті. Розміри раковин неоднакові: найменша по довжині – верхня, найбільша – нижня; задні кінці раковин знаходяться на одному рівні.

Між носовими раковинами утворюються носові ходи: верхній носовий хід (meatus nasi superior) розташований між верхньою і середньою носовими раковинами, середній (meatus nasi medius) – між середньою і нижньою раковинами, нижній (meatus nasi inferior) − між нижньою раковиною і дном порожнини носа.

Уносові ходи відкриваються приносові пазухи. На сагітальному розпилі голови з допомогою гудзикового зонда студенти виявляють, що у верхній носовий хід відкриваються задні і середні клітки решітчастого лабіринту, а над верхньою раковиною відкривається отвір клиноподібної пазухи.

На занятті підкреслюється, що середній носовий хід має найбільш складну будову. В нього відкриваються отвори лобової і верхньощелепної пазух, а також передні решітчасті клітки. Якщо підняти передній кінець середньої носової раковини, то під ним на боковій стінці середнього носового ходу випинається валик лабіринту решітчастої кістки, так званий решітчастий пухирець (bulla ethmoidalis), а ближче наперед розташовується зігнутий назад і донизу гачкокоподібний відросток (processus incinatus) решітчастої кістки. Між цими утвореннями знаходиться щілина у вигляді лійки (infundibulum ethmoidale), верхній кінець якої з`єднується з отвором лобової пазухи (sinus frontalis). Біля нижнього кінця лійки студенти знаходять отвір, що веде у

91

верхньощелепну пазуху (sinus maxillaris); в цьому місці утворюється півмісяцева щілина лійки – hiatus semilunaris infundibule.

Нижній носовий хід є найбільшим серед усіх інших. Через нього вільно проходять великі інструменти, катетери при проведенні задньої тампонади носа і тампони. В передній частині цього носового ходу відкривається носослізний канал.

Слизова оболонка порожнини носа (membrana mucosi nasi) огортає раковини і проходи, проникає через отвори у приносові пазухи, вистилаючи їх зсередини.

Верхні поверхи порожнини носа визначаються як нюхова її зона, а нижні

– як дихальна.

Приносові пазухи (sinus paranаsales)

Місця сполучення приносових пазух з носовими ходами ми вже розглядали. В цій частині заняття студентам слід зосередити увагу на стінках пазух, їх товщині, можливостях поширення гнійного процесу з приносових пазух на сусідні утворення, і навпаки.

Лобова пазуха (sinus frontalis)

Лобова пазуха є парним утворенням. Обидві залягають між зовнішньою (lamina externa) і внутрішньою (lamina interna) пластинками лобової кістки. Нижня стінка лобової пазухи представлена лобово-носовим компактним кістковим шаром, що відділяє цю пазуху від порожнини носа.

За своєю формою лобова пазуха нагадує тригранну піраміду, вершина якої спрямована вгору, а основа - вниз. Між правою і лівою лобовими пазухами існує кісткова перегородка, яка має різну товщину.

Ці перегородки відіграють важливу роль як у протіканні гнійних процесів, так і у проведенні фронтотомії (трепанації лобових пазух). Лобові пазухи починають формуватися у віці 5-6 років і закінчуються у 18-20 років.

Передня стінка лобної пазухи представлена надбрівним горбом, а задня - задньою пластинкою лобової кістки, яка відносно тонка і відділяє пазуху від передньої черепної ямки. Внутрішня стінка являє собою перегородку, що відокремлює пазухи одну від одної.

Слід звернути особливу увагу, що лобова пазуха в 12-13 % випадків може бути взагалі відсутньою (М.В.Милославський, А.І.Таранецький та ін.). Перегородка між лобовими пазухами може відхилятися вправо (23,6% випадку), вліво – (25,2 %), мати симетричне положення (51,2 % випадку).

Лобова пазуха у новонародженого або відсутня, або представлена випинанням слизової оболонки порожнини носа; у дворічному віці це випинання проникає в товщу лобової кістки, а у п’я тирічному, поступово збільшуючись, досягає розмірів горошини.

Лобова пазуха відкривається в середній носовий хід через носо-лобовий канал (canalis nasofrontalis), дещо наперед від отвору верхньощелепної пазухи.

Носо лобовий канал формується в межах дналобової пазухи і має вигляд лійки, що сприяє більш вільному відтоку слизу з пазухи. Іноді лобова пазуха відкривається у верхньощелепну пазуху.

92

Основним джерелом кровопостачання лобової пазухи є внутрішня і зовнішня сонні артерії − передня решітчаста артерія (a. ethmoidalis anterior) і основно-піднебінна (a. sphenopalatina).

Венозний відтік від медіальної стінки лобової пазухи, як зазначає В. Н. Вербицька, здійснюється в початковий відділ передніх решітчастих вен, лобову гілку задньої лицевої та притоки раковинних вен. На стінках лобової пазухи існують розширені венозні анастомози з венами лиця, очної ямки, порожнини носа, синусами твердої мозкової оболонки та інших порожнин черепа. Саме це і обумовлює поширення інфекції з лобової пазухи на синуси твердої мозкової оболонки та інші відділи.

Лімфа від лобової пазухи вливається в лімфатичні судини порожнини носа. Однак, за даними Б.Н.Степанова (1956), Т.В.Золотарьової і Г.М.Топорова (1968), ускладнення, що виникають при запаленні лобових пазух, пов’язані з поширенням інфекції по лімфатичних судинах.

Іннервацію лобових пазух забезпечують гілки трійчастого нерва (n. ethmoidalis anterior, n. supraorbitalis) та симпатичне сплетення, що проникає в лобову пазуху разом із судинами.

Верхньощелепна пазуха (sinus maxillaris)

Верхньощелепні пазухи є найбільшими серед усіх приносових пазух парними утвореннями. Вони залягають у товщі верхньощелепної кістки. Кожна верхньощелепна пазуха за своєю формою нагадує тригранну піраміду, основа якої спрямована до внутрішньої (носової) стінки пазухи, а вершина –до виличної кістки.

Крім основи, у верхньощелепній пазусі виділяють три поверхні: верхню - очноямкову, передньозовнішню – лицеву і задньозовнішню − звернену до крилопіднебінної і підскроневої ямок.

Верхня очноямкова поверхня пазухи нагадує трикутник. В її товщі проходить підочноямковий канал (canalis infraorbitalis). Верхня стінка верхньощелепної пазухи через відсутність кісткової тканини іноді дуже тонка, особливо в ділянці підочоямкового каналу.

Внутрішня поверхня sinus maxillaris (її основа) здебільшого має різну товщину. В нижній частині вона товща, а у верхній – дуже тонка, подекуди зовсім відсутня. В таких місцях слизова оболонка верхньощелепної пазухи безпосередньо прилягає до слизової оболонки носа.

На медіальній стінці пазухи є отвір, що з’єднує її з середнім носовим ходом.

Доступ до отвору верхньощелепної пазухи залежить від рівня його розташування, а також від форми гачкоподібного відростка і решітчастого пухирця.

Передня (зовнішня, лицева) стінка верхньощелепної пазухи за своєю формою і розмірами дуже мінлива. Вона може мати форму трикутника, вузької смуги, а іноді майже не виражена.

Зовнішньозадня поверхня верхньощелепної пазухи за своєю формою нагадує багатокутник. Здебільшого вона тонка, особливо у верхній частині, що треба враховувати при проведенні операцій на цій пазусі.

93

Нижня стінка верхньощелепної пазухи утворена альвеолярним відростком верхньої щелепи на рівні кореня другого премоляра і першого моляра. Буває, що корені цих зубів проникають у верхньощелепну пазуху. Кісткова пластинка, що відділяє верхньощелепну пазуху від кореня, часто дуже стоншена. Ці особливості слід враховувати при враженні коренів другого премоляра і першого моляра верхньої щелепи, постільки поширення інфекції з коренів зубів на пазуху може спричинити виникнення одонтогенного гаймориту.

Задня стінка верхньощелепної пазухи знаходиться на рівні верхньощелепного горба і відповідає його положенню. Через неї можна підійти до крилопіднебінної ямки, де знаходяться n. infraorbitalis, ganglion pterigopalatinum, a. maxillaris та її гілки.

До верхньощелепної пазухи підходять близько 12 артерій. В. Н. Вербицька зазначає, що sinus maxillaris кровопостачають артерії: верхньозадня альвеолярна, підочноямкова, клинопіднебінна, низхідна піднебінна, кутова, виличноочноямкова, передня і задня решітчасті, щічна, жувальна, а також артерія крилоподібного каналу.

Від слизової оболонки верхньощелепної пазухи вени направляються до кутів пазухи і по численних анастомозах до судин очниці, носа, лиця, синусів твердої мозкової оболонки та інших приносових пазух.

Від верхньощелепної пазухи лімфа відтікає в заглоткові, підщелепні лімфатичні вузли і вузли, що залягають у місцях впадіння лицевої вени у внутрішню яремну (v. jugularis interna).

Дослідженнями Б.Н.Степанова підтверджено, що лімфатичні судини верхньощелепної пазухи через лімфатичну систему порожнини носа зв’язані з субарахноїдальним простором головному мозку.

Іннервацію верхньощелепної пазухи забезпечують перша та друга гілки n. trigenimus, гілки крилопіднебінного вузла і навколосудинних нервових сплетень.

Клиноподібна пазуха (sinus sphenoidalis)

Ця пазуха залягає в тілі клиноподібної кістки дещо позаду носової порожнини. Клиноподібні пазухи є парними утвореннями, які відділяє кісткова перегородка.

Клиноподібна пазуха має верхню, нижню, передню, задню і бокові стінки.

Верхню стінку її утворює дно турецького сідла, представлене тонкою кістковою пластинкою товщиною 0,5-15мм (в середньому 2-3мм); нижню стінку − покрівля задньої частини порожнини носа, товщина якої – 3-4мм.

Передня стінка пазухи звернена до порожнини носа, верхнього і, частково, середнього носових ходів. У передній стінці розрізняють дві частини: латеральну, що називається решітчастою, бо прикрита задніми клітками решітчастого лабіринту, і медіальну, утворену заднім відділом склепіння порожнини носа.

Задню стінку пазухи формує задня стінка клиноподібної кістки, що має назву схилу (clivus). Товщина її становить 0,5 – 2,5 мм.

94

Медіальну стінку утворює перегородка між обома клиноподібними пазухами. Вона дуже стоншена, але в залежності від ступеня пневматизації її товщина може складати 8-10 мм.

Латеральною стінкою пазухи є бокова стінка тіла клиноподібної кістки. Вона досить тонка, межує з внутрішньою стінкою печеристого синуса. В ній залягають окоруховий нерв, блоковий, перша гілка трійчастого нерва, відвідний, а також внутрішня сонна артерія.

Вивідний отвір клиноподібної пазухи відкривається в порожнину носа на рівні заднього краю верхнього носового ходу.

Слизова оболонка sinus sphenoidalis тонша, ніж слизова оболонка верхньощелепної пазухи, і майже не має слизових залоз.

Артеріальне кровопостачання клиноподібної пазухи забезпечують: артерії клиноподібного канала, висхідна глоткова, розгалуження очної артерії, середньої і задньої оболонних артерій.

Від слизової оболонки і стінок клиноподібної пазухи венозна кров відтікає у вени порожнини носа, твердої мозкової оболонки, глотки та хребтове венозне сплетення.

Лімфатичні судини клиноподібної пазухи відводять лімфу в порожнину носа і мають зв’язок з субарахноїдальним простором головного мозку.

Іннервацію пазухи здійснюють, головним чином, задні решітчасті нерви, а також, за даними Ю.В.Матвієнка, гілки нерва крилоподібного канала і крилоподібного вузла.

Решітчасті пазухи (sinus ethmoidales)

Ці пазухи представлені чисельними порожнинами неправильної форми, що знаходяться з обох боків перпендикулярної пластинки решітчастої кістки. Поглиблене дослідження решітчастих пазух здійснив М.С.Скрипников (1986).

Латеральну стінку решітчастих пазух складає паперова пластинка, медіальну – верхній відділ бокової стінки порожнини носа.

Виділяють три групи комірок лабіринту решітчастої кістки: передню, середню і задню.

Розміри передньої, середньої і задньої груп комірок дуже різноманітні. Загальна довжина решітчастого лабіринту становить близько 3,5 см, висота – 0,09 см, середній об’єм – 9,2 см2.

Стінки комірок решітчастого лабіринту кровопостачають передні і задні решітчасті артерії, перфорівні гілки внутрішньої сонної і підочноямкової артерій, гілки середньої оболонної артерії, м’язові гілки очної артерії, артерії перегородки носа.

Венозна кров від комірок решітчастого лабіринту відтікає переважно у вени носової порожнини (основний напрямок), а також у вени очної ямки, твердої мозкової оболонки та інших приносових пазух.

Лімфатичні судини решітчастих пазух відводять лімфу в лімфатичні судини порожнини носа, а звідти – в щічні, підборідні, шийні та заглоткові лімфатичні вузли.

95

Іннервацію слизової оболонки комірок решітчастого лабіринту здебільшого забезпечують задні і передні решітчастий нерви та гілки крилопіднебіного вузла.

Розкриття верхньощелепної пазухи (гайморотомія)

Студенти обґрунтовують показання для цієї операції: хронічні гнійні запалення пазухи, що не лікуються консервативними методами, кісти, наявність сторонніх тіл.

Звертається увага на знеболювання: в межах перехідної складки верхнього склепіння присінка роту проводиться інфільтраційна анестезія 0,25- 0,5%-ним розчином новокаїну; на рівні верхніх передніх і задніх альвеолярних нервів - провідникова анестезія 2%-ним розчином новокаїну. Слизову оболонку порожнини носа знеболюють уведенням під нижню носову раковину тампона, просякнутого 10% - ним розчином кокаїну з адреналіном.

Техніка операції (спосіб Колдуел-Люка)

Підготовку і знеболювання студенти проводять за загальними правилами. Верхню губу і кут рота відтягують тупими гачками вгору. Слизову

оболонку присінка рота разом із окістям розсікають по перехідній складці від латерального різця до другого моляра. Потім цього слизово-окісний шар обережно відшаровують распатором нагору, оголюючи заглиблену частину іклової ямки (fossa canina). При цьому слід уникати ушкоджень підочноямкового нерва (n. infraorbitalis), що виходить через однойменний отвір на 6-8 мм нижче нижнього очноямкового краю. У верхньощелепну (гайморову) пазуху пробивають отвір долотом або стамескою Воячека (можна також використати бор чи трепан).

Викладач звертає увагу, що отвір слід робити біля місця відходження вилицевого відростка верхньої щелепи, бо саме тут завжди можна ввійти у верхньощелепну пазуху. Діаметр утвореного отвору треба розширити до 1,5 см, що в подальшому забезпечить достатній огляд всієї порожнини і полегшить видалення з неї кістковою ложечкою всієї патологічно зміненої слизової оболонки і гною. Звертається увага,що при проведенні гайморотомії існує небезпека пошкодження коренів зубів. Незмінену слизову оболонку не видаляють, а залишають на місці.

При виникненні кровотечі з судин слизової оболонки верхньощелепної пазухи треба порожнину збризнути 3% - розчином перекису водню або на кілька хвилин накласти тампони.

Для надійнішого відтоку з пазухи ексудату і гною отвір в нижній носовий хід пробивають долотом або конхотомом розміром 2-2,5 х 1,2-1,5 см. З боку слизової оболонки нижнього носового ходу викроюють клапоть з основою донизу, який відшаровують від кістки. У цій зоні кісткову стінку нижнього носового ходу видаляють, слизово-окісний клапоть через утворений отвір занурюють у верхньощелепну пазуху і притискують йодоформним тампоном, просякнутим вазеліновим маслом, до дна пазухи. З боку присінка рота розріз зашивають наглухо. Верхньощелепну пазуху тампонують через ніздрю, вводячи тампон у пазуху через отвір, попередньо утворений у нижньому

96

носовому ході. В подальшому тампони міняють до припинення виділень із верхньощелепної пазухи.

Розкриття лобової пазухи (фронтотомія)

Як і при попередній операції, студенти обґрунтовують показання для фронтотомії: гнійні запалення пазухи, сторонні тіла.

Знеболювання – інфільтраційна анестезія 0,25-0,5%-ним розчином новокаїну в ділянці операції і накладання тампона, просякнутого 10%-ним розчином кокаїну на слизову оболонку порожнини носа.

Техніка операції (спосіб Кілліана)

Після видалення волосяного покриву, підготовки операційного поля за загальними правилами і знеболювання на шкірі наноситься розріз до окістя. Його починають по брові і повертають медіально по носовій кістці до рівня нижнього краю очного краю. При цьому слід оберігати від ушкоджень надочноямкові судини і нерви (a. et n. supraorbitalis). Краї утвореної рани розтягують угору і вниз, внаслідок чого оголюється окістя. Для формування окісно-кісткового мостика перший розріз окістя проводять на 5-7 мм вище і паралельно верхньому краю очної ямки, а другий– по самому краю очної ямки. Окістя від утвореного окісно-кісткового мостика зсувають распатором вгору і вниз. Розтин лобової пазухи частіше проводиться через її очноямкову стінку, яка значно тонша передньої і легше видаляється. Якщо підтверджене гнійне запалення лобової пазухи, то передня її стінка видаляється повністю. З пазухи видаляються всі патологічно змінені тканини: слизова оболонка, гній, грануляції.

Після цього розпочинають другий етап операції: резекцію лобового відростка верхньої щелепи, що забезпечує достатньо широке сполучення пазухи з порожниною носа. В деяких випадках розтинають і комірки решітчастого лабіринту. Наприкінці операції на шкіру накладають глухі шви, лобову пазуху дренують через порожнину носа.

Позитивним у операції за Кілліаном є наявність окісно-кісткового мостика, який перешкоджає западанню та втягуванню шкіри в дефект кістки і забезпечує відповідний косметичний ефект операції.

Розрізи при гнійних процесах ділянки очної ямки і подочноямкової ділянки При флегмонах очної ямки розрізи проводять по зовнішньонижньому

краю її, що забезпечує достатній підхід до гнійного осередку і подальший відтік гною та ексудату.

При флегмонах підочноямкової ділянки розріз проводять по перехідній складці слизової оболонки присінка рота.

V. Практичні навички студентів

1.Відпрацювати техніку пошарового препарування ділянок очної ямки і

носа.

2.Освоїти техніку розкриття верхньощелепної пазухи за Колдуел-Люком.

3.Освоїти техніку розкриття лобової пазухи за Кілліаном.