146

проксимальний кінець вени. Чи правильно проведено спинення кровотечі? Ваша тактика.

Задача № 2. При проведенні перев’язки зовнішньої сонної артерії хірург оголив частину цієї артерії від біфуркації до місця відходження від a.carotis externa верхньої щитоподібної артерії. Чи правильно визначив хірург місце для перев’язки?

Задача № 3. Хворий звернувся до хірурга зі скаргами на пульсуючу припухлість на шиї, погіршення зору. Біля переднього краю m.sternocleidomastoideus, дещо вище ключиці, пальпується пульсуюча пухлина, над неюсистолічний шум. Лице хворого з боку локалізації пухлини гіперемоване, відмічаються звуження зіниці, очної щілини і западіння очного яблука. Хірургом поставлений діагноз – аневризма загальної сонної артерії. Який зв’язок, на ваш погляд, між аневризмою загальної сонної артерії і синдромом Клода-Бернара-Горнера?

XII. Рекомендована література:

1.Бурых М. П. Технология хирургических операций в анестезиологии и реаниматологии. Харьков, 1997.

2.Исаков Ю.Ф., Молоденков Ю. М. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста. М., 1977.

3.Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1985.

4.Кульчицкий К. И., Скрипников Н. С., Баран Л. Н. и др. Методические указания к лекциям по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологических факультетов медвузов Украинской ССР. Полтава,

1988.

5.Кульчицкий К. И., Скрипников Н. С. (ред).Практикум по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологических факультетов медвузов Украинской ССР. Киев – Полтава, 1990.

6.Скрипников М.С., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Навч.-метод. посібник до лекцій для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів України. Полтава, 2000.

7.Скрипников М.С., Білич А.М., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Київ, “Вища школа”, 2000.

8.Топоров Г.М., Скрипніков М.С., Проніна О.М. та ін. Клінічна анатомія та оперативна хірургія гнійно-запальних процесів голови та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

9.Скрипніков М.С., Соколов В.М., Аветіков Д.С. та ін. Топографо-анатомічне обгрунтування проведення пластичних операцій ангіосомними аутотрансплантатами на голові та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

10.Топоров Г.Н. Клиническая анатомия шеи. Учебное пособие. Харьков, «Факт», 2005.

147

Предмет	Оперативна хірургія та топографічна анатомія
Модуль №1	Введення у топографічну анатомія та оперативну хірургію.
	Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок
	голови та шиї, ділянок і органів грудної порожнини,
	областей і органів порожнин живота і тазу
Змістовий	Топографічна анатомія і оперативна хірургія шиї
модуль № 3
Тема14	Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок та
	органів шиї
Курс	2
Факультет	Стоматологічний
Години - 2
I. ТЕМА

Топографічна анатомія органів шиї (стравохід, щитоподібна залоза). Операції на щитоподібній залозі. Поняття резекції щитоподібної залози. Оголення шийної частини стравоходу. Операції при атрезіях стравоходу.

II. ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ

Обсяг оперативних втручань на щитоподібній залозі, шийному відділі стравоходу досить значний, проведення їх неможливе без глибоких знань топографоанатомічних особливостей цих органів, їх взаємовідносин із суміжними утвореннями.

ІІІ. МЕТА ЗАНЯТТЯ

1.Освоїти топографоанатомічні взаємовідносини утворень у межах різних шарів певних ділянок шиї.

2.Вивчити топографію стравоходу, щитоподібної та прищитоподібних залоз.

3.Практично навчити студентів техніки пошарового препарування ділянок шиї.

4.Освоїти техніку оголення загальної, зовнішньої сонних та язикової артерій.

5.Освоїти техніку операцій на шийному відділі стравоходу.

6.Дати морфологічні обгрунтування знеболюванню при субтотальній субфасціальній резекції щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим.

ІV. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

148

Щитоподібна залоза (glandula thyreoidea)

Складається з двох бокових часток і перешийка. Зовні залоза покрита вісцеральним листком четвертої фасції шиї (fascia endocervicalis), який щільно зв’язаний з паренхімою залози і повторює всі її контури. А також парієтальниим листком четвертої фасції. Між зазначеними листками fascia endocervicalis зосереджений прошарок пухкої клітковини, в якому залягають чисельні кровоносні судини, що забезпечують кров’ю щитоподібну залозу.

Викладач звертає увагу студентів, що за рахунок ущільнення фасції утворюється ряд зв’язок, які фіксують залозу: від перснеподібного хряща до перешийка щитоподібної залози підходить середня зв’язка, а від бокових часток залози до щитоподібного і перснеподібного хрящів – бокові зв’язки. Ці особливості слід враховувати при операціях, зокрема для мобілізації залози треба перетинати перетинати зв’язку, що фіксує перешийок залози.

Звертається увага на мінливість форми щитоподібної залози. Так, у 1/3 випадків від перешийка залози відходить пірамідальна частка (lobus pyramidalis), яка в окремих випадках своєю паренхімою об’єднується з боковою часткою залози.

Щитоподібну залозу спереду прикривають інфрагіоїдні м’язи (m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus і m. omohyoideus),

збоку і ззаду до неї прилягають загальні сонні артерії і внутрішні яремні вени. Щитоподібна залоза огортає гортань, трахею, а зліва прилягає до

стравоходу.

Кровопостачання щитоподібної залози здійснюють верхні (від зовнішньої сонної артерії) і нижні (від підключичної артерії) щитоподібні артерії, а у 10 % випадків – ще і непарна найнижча щитоподібна артерія (a. thyreoidea ima).

Викладач звертає увагу студентів, що артерії щитоподібної залози утворюють два колатеральних шляхи: внутрішньоорганні і позаорганні. При цьому вказується, що внутрішньоорганні колатеральні шляхи утворюються за рахунок верхніх і нижніх щитоподібних артерій, а позаорганні – за рахунок анастамозів з артеріями глотки, гортані, стравоходу, трахеї та прилеглих м’язів. На всій поверхні залози існують чисельні венозні сплетення. Іннервацію її забезпечують симпатичний стовбур, верхній і поворотний гортанні нерви.

Лімфа від верхніх полюсів щитоподібнох залози відтікає в лімфатичні вузли судинно-нервового пучка шиї, а від нижніх – у передтрахейні лімфатичні вузли.

Прищитоподібні залози (glandula parathyreoidea)

Ці залози представлені здебільшого чотирма епітеліальними тільцями, що нагадують просяну зернину.

Прищитоподібні залози залягають на задній поверхні бокових часток glandula thyreoidea. Вони зв’язані з парієтальним листком четвертої фасції шиї.

Звертається увага, що верхня пара прищитоподібних залоз залягає на рівні перснеподібного хряща гортані, а нижня – на 1-1,5 см вище нижнього краю бокової частки щитоподібної залози.

Іноді прищитоподібні залози можуть розташовуватися у вісцеральній фасціальній оболонці залози або безпосередньо в її паренхімі.

149

Ці особливості слід враховувати при проведенні операції на щитоподібній залозі.

Стравохід (aesophageus)

Як ужу було зазначено, стравохід є безпосереднім продовженням глотки. В ньому існує три відділи: шийний, грудний і черевний. Загальна довжина стравоходу становить в середньому 25 см. Початок його проектується по рівню VI шийного хребця або задньому краю перснеподібного хряща.

У початковому відділі стравоходу існує перше фізіологічне звуження шириною до 1,5 см. Довжина шийної частини (pars cervicalis) складає 4-6 см. На шиї стравохід відхиляється вліво, постільки попереду нього залягає трахея. З урахуванням цього доступи до стравоходу проводяться на шиї з лівого боку по передньому краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза.

Між трахеєю і стравоходом з обох боків проходять заповнені клітковиною поздовжні борозенки. В них проходять поворотні гортанні нерви. Правий (n. laryngealis recurrens dexter) прилягає до задньої стінки трахеї, а лівий

−до передньої стінки стравоходу.

Зпрактичної точки зору важливо пам’ятати, що біля нижнього полюса щитоподібної залози цю борозенку перетинає a.thyreoidea inferior. При оперативних доступах до шийного відділу стравоходу зліва слід пам’ятати ці топографоанатомічні особливості.

На задній поверхні стравоходу міститься пухка клітковина, яка вгору продовжується за глотку, а внизу – у заднє середостіння.

Слід пам’ятати, що до верхнього відділу шийної частини стравоходу прилягають бокові частки щитоподібної залози, а до нижнього – загальні сонні артерії.

Відмічається асиметричне положення загальних сонних артерій відносно шийної частини стравоходу. Так, права загальна сонна артерія проходить на 1- 1,5 см зовні від стравоходу, а ліва – лише на 0,3-1,5 см від нього.

Шийний відділ стравоходу кровопостачають гілки від нижніх щитоподібних артерій, а його іннервацію забезпечують гілки поворотних гортанних і симпатичних нервів. Лімфа від шийного відділу стравоходу відтікає в лімфатичні вузли, що залягають в трахеостравохідних борозенках, а також у глибокі шийні лімфатичні вузли, що, як уже зазначалося, залягають уздовж внутрішньої яремної вени.

Викладач вказує, що в місці злиття внутрішньої яремної та підключичної вен розміщується лімфатичний вузол, який збільшується при ракові нижньої частини стравоходу та початкової частини шлунка.

Бокова ділянка шиї (regio colli lateralis)

Ця ділянка має трикутну форму, вершина якої спрямована до зовнішнього слухового проходу, а основа – до ключиці.

Спереду бокова ділянка обмежена заднім краєм m.sternocleidomastoideus, ззаду – переднім краєм m.trapezius, а знизу - ключицею. В цій ділянці є ще менші за розміром ділянки: лопатково-ключична і лопатково-трапецієподібна; їх відмежовує нижнє черевце лопатково-під’язикового м’яза (m. omohyoideus).

150

Пошарове препарування бокової ділянки шиї починають розрізом шкіри від соскоподібного відростка до ключиці по задньому краю груднино- ключично-соскоподібного м’яза і горизонтальним розрізом внизу по верхньому краю ключиці з’єднують з попереднім розрізом.

Під час препарування студенти виявляють, що шкіра ділянки тонка, рухлива. За досить добре розвинутою підшкірною клітковиною залягає поверхнева фасція шиї, яка огортає підшкірний м’яз (platysma). Під нею студенти виявляють у клітковині надключичні нерви (nn. supraclaviculares), що відходять від шийного сплетення. Вони іннервують шкіру бокової ділянки шиї та підключичної ділянки на грудній клітці. Зовнішня яремна вена формується в межах сонного трикутника, в яку вливаються лицева, верхня щитоподібна та язикова вени. Вона перетинає згори вниз та назовні m. sternocleidomastoideus і входить у боковий трикутник шиї. Тут вона проходить по задньому краю зазначеного м’яза до ключиці, де пронизує власну фасцію шиї і зливається з підключичною веною.

При препаруванні студенти пересвідчуються в тому, що третя фасція шиї є лише в межах лопатково-ключичного трикутника, зовсім відсутня в лопатково-трапецієподібному трикутнику, а під другою фасцією розташована п’ята фасція, яка огортає передній, середній і задній драбинчасті м’язи, м’язпідіймач лопатки та інші.

Звертається увага, що в клітковинному просторі між другою і п’ятою фасціями шиї розташовується додатковий нерв (n.accessorius).

За третьою фасцією шиї у лопатково-ключичному трикутнику залягає значний прошарок жирової клітковини, де розміщені надключичні лімфатичні вузли, а за ними – п’ята фасція шиї, під якою в цьому трикутнику залягає надключичний судинно-нервовий пучок.

Найбільш поверхневе положення серед елементів судинно-нервового пучка займає підключична вена (v.subclavia), яка підіймається вверх над ключицею і спрямовується в spatium antescalenum. У межах trigonum omoclaviculare підключична вена зливається з v. jugularis interna, і загальним стовбуром зовнішньої яремної, передньої яремної вен, хребтової та v.thoracoacromialis.

З практичної точки зору слід пам’ятати, що стінки підключичної вени зв’язані з прилеглими фасціями, що спричинює зяяння стінок ушкоджених вен та виникнення повітряної емболії.

Діафрагмальний нерв (n.phrenicus), який відходить від шийного сплетення, проходить у переддрабинчастому просторі (spatium antescalenum) і іннервує, головним чином, діафрагму. Він залягає на передній поверхні переднього драбинчастого м’яза (m.scalenus anterior). Нижче він проходить попереду внутрішньої третини a.subclavia і входить у грудну порожнину.

Підключична артерія в міждрабинчастому просторі поділяється на три відділи: до переднього драбинчастого м’яза; позаду від нього; зовні від драбинчастого м’яза до зовнішнього краю І ребра, де починається пахвова артерія (a.axillaris).

151

Пахвова артерія найбільш доступна для перев’язки в місці свого виходу з- під драбинчастого м’яза.

У передньому відділі (до переднього драбинчастого м’яза) від підключичної артерії відгалужується a.vertebrslis. Вона направляється вертикально вгору в борозні між переднім драбинчастим та довгим м’язом шиї і входить в отвір поперечного відростка VI шийного хребця. Крім хребтової артерії, в першому відділі відходять внутрішня грудна артерія (a.thoracica interna) та щи то-шийний стовбур (thruncus thyreocervicalis).. Від другого відділу, що розташований за переднім драбинчастим м’язом, відокремлюється реберно-шийний стовбур (thruncus costocervicalis), а від третього – поперечна артерія шиї (a.transversa colli).

Плечове сплетення у вигляді трьох стовбурів виходить з міждрабинчастої щілини під ключицею і залягає глибше, вище і зовні від a.subclavia.

Від плечового сплетення на шиї направляються нерви до глибоких м’язів шиї і м'язів плечового пояса: n.dorsalis scapulae, n.thoracicus longus, n.subclavius, n.subcscapularis, n.thoracodorsalis.

Викладач звертає увагу студентів, що у клітковині верхньої третини бокового трикутника шиї проходить додатковий нерв (n.accessorius), який іннервує m.sternocleidomastoideus і m.trapezius.

При ушкодженні цього нерва по ходу операції або при травмах можуть виникнути паралічі зазначених м’язів та згинання шиї в протилежний бік.

Перев’язування внутрішньої яремної вени

(ligatura v.jugularis interna)

Доступ до внутрішньої яремної вени такий самий, як і до зовнішньої сонної артерії. Якщо ушкоджена стінка цієї вени, то для тимчасового спинення кровотечі спочатку проводять тампонаду, а потім для застереження засмоктування повітря і виникнення повітряної емболії перев’язують центральний кінець ушкодженої вени.

Ознакою проникнення повітря в вену є свистячий звук і піниста кров, що виділяється з рани, особливо при кашлянні. При наявності у вені інфікованого тромба стінку її розсікають, тромб із судини видаляють, а вену перев’язують. Проте перев’язування внутрішньої яремної вени біля зовнішньої основи черепа і ключиці не завжди можливе. В таких випадках рану в місці пошкодження v.jugularis interna туго тампонують, а через 4-5 днів після втручання тампони видаляють.

Перев’язування загальної сонної артерії (ligatura a.carotis communis)

Розріз на шиї проводять, відступивши на 5-6 см униз від рівня верхнього краю щитоподібного хряща по передньому краю m.sternocleidomastoideus.

Спочатку розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією разом з прилеглим до неї підшкірним м’язом.

По жолобкуватому зонду розсікають футляр m.sternocleidomastoideus, який утворений другою фасцією шиї, а м’яз тупими гачками відтягують

152

назовні. Під ним просвічується лопатково-під’язиковий м’яз, який утворює кут з груднино-ключично-соскоподібним м’язом. По бісектрисі цього кута помітна темна смуга, яка відповідає положенню v.jugularis interna. Важливо пам’ятати, що операційне поле при перев’язуванні загальної сонної артерії може пересікати верхня гілка шийної петлі (ramus superior ansa cervicalis), що іннервує передню групу м’язів шиї. При цьому по ходу операції шийну гілку тупими гачками відтягують всередину, а внутрішню яремну вену – назовні. Піхву загальної сонної артерії розсікають по жолобкуватому зонду, а судину упродовж 3 см відділяють від прилеглих тканин. З боку внутрішньої яремної вени на лігатурній голці Дешана просувають дві лігатури, накладають їх на a.carotis communis і перев’язують з проміжками між ними в 1, 5 см. Стінки судини пересікають між попередньо накладеними лігатурами. Такий прийом запобігає проходженню подразнень із порожнини черепа, які призводять до порушення кровообігу головного мозку.

Остільки центральний кінець a.carotis communis піддається великому тискові, то на нього накладають дві лігатури, однією з яких прошивають стінку артерії.

Для балансування мозкового кровотоку при перев’язці загальної сонної артерії одночасно перев’язують і внутрішю яремну вену.

Після перев’язування загальної сонної артерії часто спостерігається порушення функції різних відділів мозку, а в 30% випадків – летальний кінець.

Перев’язування зовнішньої сонної артерії (ligatura a.carotis externa)

Розріз довжиною 5-6 см проводиться від кута нижньої щелепи по передньому краю m.sternocleidomastoideus.

Пошарово розсікають тканини, в тому числі і поверхневу фасцію шиї разом із підшкірним м’язом. У межах верхнього кута рани оголюється v.jugularis externa, яку тупими гачками відводять назовні. Другу фасцію розсікають по жолобкуватому зондові, оголюють передній край m.sternocleidomastoideus і відводять його назовні. Після цього по жолобкуватому зонду розсікають задню стінку м’яза.

Студенти визначають у рані місце біфуркації та відгалужені від загальної сонної артерії a.carotis externa et a.carotis interna. Звертається увага, що ознаками зовнішньої сонної артерії є відходження від неї таких гілок: a.thyreoideа superior, a.pharyngea ascendens, a.lingualis, a.facialis, a.occipitalis, a.auricularis posterior, a.maxillaris, a.temporalis superficalis.

Для запобігання тромбоутворення у внутрішній сонній артерії зовнішню перев’язують вище відходження від неї першої гілки (a.thyreoidea superior).

При доступі до зовнішньої сонної артерії лігатурну голку підводять під неї ззовні всередину.

Після перев’язування зовнішньої сонної артерії на рану пошарово накладають шви.

Викладач наголошує, що після перев’язування a.carotis externa найбільш небезпечним ускладненням є тромбоутворення. Щоб цього уникнути, зовнішню сонну артерію перев’язують у проміжку між a.thyreoidea superior i a.lingualis.

153

шви.

Доступи до шийного відділу стравоходу Спочатку слід звернути увагу на основні показання для оперативних

втручань на шийному відділу стравоходу: поранення шийного відділу стравоходу, його сторонні тіла, пухлини, рубцеві зміни, природжені аномалії.

Постільки стравохід у шийному відділі відхиляється вліво від серединної лінії шиї, то оперативний доступ доцільно проводити по передньому краю m.sternocleidomastoideus зліва. Хірург знаходиться зліва від хворого. Шкіру розрізають по передньому краю груднино-ключично-соскового м’яза від яремної виразки груднини вгору до рівня верхнього краю щитоподібного хряща. Спочатку слід розсікати шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневу фасцію з підшкірним м’язом шиї. Передню яремну вену ( v.jugularis anterior) лігують і розтинають між лігатурами. По жолобкуватому зонду розсікають піхву m.sternocleidomastoideus, м’яз відтягують гачками назовні і по жолобкуватому зонду розсікають задню стінку зазначеного м’яза разом з третьою фасцією. Лопатково-під’язиковий м’яз, що зустрічається по ходу операції, захоплюють гачком і відтягують у зовнішній кут рани, іноді для кращого доступу його пересікають. Цей м’яз попередньо слід прошити у двох місцях і розсікти між двома зав’язаними лігатурами. По ходу операції щитоподібну залозу тупими гачками відтягують усередину, а судинно-нервовий пучок разом із m.sternocleidomastoideus – назовні.

Стравохід залягає на хребті і виступає поза трахеєю. Він починається на рівні VI шийного хребця, вирізняється червонуватим забарвленням і поздовжньо направленими м’язовими волокнами.

З передньої стінки стравоходу дуже обережно зсувають поворотний гортанний нерв, остільки операційне поле пересікає нижня щитоподібна артерія, то на неї накладають дві лігатури і пересікають цю судину між ними. В таких умовах стравохід є доступним для проведення оперативних втручань.

Якщо метою операції є видалення зі стравоходу стороннього тіла, то на його стінку накладають дві лігатури; голка при прошиванні стінки стравоходу не повинна проколювати слизову оболонку його. Стінку стравоходу, завдяки натягу цих лігатур, виводять із рани і розсікають між ними. При цьому операційне поле навколо рани стінки стравоходу старанно обкладають стерильними серветками для застереження проникнення інфекції в рану.

Стороннє тіло з рани стравоходу обережно видаляють. Рану стінки стравоходу пошарово зашивають. Якщо оголення стравоходу пов’язане з його пораненням, шви на рану не накладають, а у нижній край рани вводять шлунковий зонд, у верхній – тампон. До стравоходу підводять тампони з антибіотиками, а в окремих випадках – дренажну трубку. Рану шкіри залишають відкритою, або на неї накладають кілька швів.

При післяопераційному догляді за хворим зонд, уведений через стравохід, заміняють на зонд, проведений через порожнину носа. Рана стравоходу заростає самостійно, але в цих місцях можливе його звуження. Коли в

154

післяопераційному періоді розвивається гнійна інфекція, то в рану вводять дренажну трубку і тампони з антибіотиками. Хворого кладуть на ліжко так, щоб голова була дещо нижче ніг. Цим забезпечується застереження поширення інфекції в середостіння.

Субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим Спочатку слід звернути увагу, що струмектомія (strumectomia)

проводиться при наявності зоба (struma).

Найбільш поширеним у хірургії щитовидної залози є метод субтотальної субфасціальної резекції її за О.В.Ніколаєвим.

Він полягає в субфасційному видаленні залози без перев’язування щитоподібних артерій по довжині, а після операції залишається не більше 3-6 грамів маси залози.

Спочатку група студентів у складі хірурга, асистента і операційної сестри на шиї трупа наносять коміроподібний розріз, яким з’єднуються медіальні краї груднино-ключично-соскоподібних м’язів. Його проводять так, щоб найбільш нижня точка його знаходилася дещо вище яремної вирізки груднини.

Розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Краї рани гачками розтягують угору і вниз. Ті судини, що залягають між першою та другою фасціями, захоплюють затискачами, пересікають і лігують.

У товщу фасції вводять 0, 25-0, 5% - ний розчин новокаїну (гідравлічний спосіб), що сприяє більш безпечному розсіченню другої та третьої фасцій шиї. При цьому в рані оголюються інфрагіоїдні м’язи (mm.sternohyoidei, sternothyreoidei i omohyoidei). Груднино-під’язикові м’язи, що залягають медіально, тупо відшаровують зондом Кохера, захоплюють затискачами і пересікають.

Під парієтальний листок четвертої фасції вводять розчин новокаїну, внаслідок чого утворюється ще один новокаїновий інфільтрат. Він поширюється під фасційною капсулою щитоподібної залози і блокує ті нерви, що підходять до неї. Завдяки наявності створеного новокаїнового депо, хірург безболісно вивихує в рану і видаляє кожну частку залози. Для вивихування часток залози необхідно краї груднино-щитоподібного м’яза відтягнути вбік, розрізати парієтальний листок четвертої фасції і тупо (інструментами і частково пальцями) відділити парієтальний листок четвертої фасції від вісцерального. Після цього стає можливим вивихування частки залози в рану.

По ходу операції хірург передбачає вивільнення обох полюсів правої частки залози від фасційної капсули. При цьому на цих полюсах залишається лише внутрішня (власна) капсула. На судини вісцеральної капсули хірург накладає затискачі і розсікає їх. Листок вісцеральної фасції поступово відшаровують назад до тих ділянок, де передбачена резекція частки залози. Після цього перетинають перешийок залози, а кровоточиві судини захоплюють затискачами.

В ході операції слід пам’ятати про зв’язок задньої поверхні залози з боковою поверхнею трахеї. Він гарантує збереження цілісності поворотного гортанного нерва і прищитоподібних залоз.

155

Наступним етапом операції є відсічення частки залози з боку трахеї. Постільки та частка залози, що буде залишена після операції, покрита вісцеральною фасцією, то їй слід надати човноподібну форму. Ті кровоносні судини, що попередньо були перетиснуті затискачами, лігують кетгутом. При цьому одночасно перев’язують кілька судин, чим зменшують кількість лігатур у рані. Куксу правої частки щитоподібної залози покривають краями зовнішньої її капсули і накладають шви.

Утворену рану старанно промивають новокаїном, а у м’язи та підшкірну клітковину ще раз вводять розчин новокаїну.

Ми докладно описали техніку видалення правої частки. Ліву частку починають виділяти з нижнього її полюса. Подальша тактика хірурга не відрізняється від оперативних прийомів на правій частці.

Після того, як кукси обох бокових часток щитоподібної залози будуть покриті капсулою, залозу прикривають неушкодженими груднино-щитоподібними м’язами, а в м’язовий шар і підшкірну клітковину ще раз вводять 0, 25-0, 5% - ний розчин новокаїну. В подальшому з-під лопаток оперованого видаляють валик, груднино-під’язикові і груднино-щитоподібні м’язи зшивають. Порожнину операційної рани ще раз промивають розчином новокаїну. До кукс щитоподібної залози з обох боків на одну добу підводять турунди або смужки гуми і, спочатку на підшкірну клітковину, а за нею – на шкіру, накладають кетгутові шви. Шовк при цій операції використовувати не рекомендується.

Важливим на практичному занятті є обговорення можливих ускладнень, до яких відносяться:

--сильні кровотечі, особливо при значному травмуванні тканин і кровоносних судин;

--видалення прищитоподібних залоз;

--ушкодження n.laryngeus recurrens або здавлення його гематомою, що може спричинити осиплість голосу або афонію;

--повітряна емболія, що має місце навіть при ушкодженні невеликих вен шиї;

--післяопераційний тіреотоксикоз, ознаками якого є прискорення пульсу, підвищення температури, занепокоєння хворого.

V. Практичні навички за темою:

1.Відпрепарувати органи шиї.

2.Відпрепарувати ділянку латерального трикутника шиї.

3.Освоїти техніку оголення внутрішньої яремної вени, зовнішньої та загальної сонних артерій.

4.Провести оголення шийного відділу стравоходу.

5.Осdоїти техніку резекції щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим.

VІ. Оснащення заняття:

1.труп бальзамований, нерозітнутий;

2.макропрепарати: а) органи шиї;

б) сагітальний розпил шиї.

156

3.Препарати латерального трикутника шиї, органів шиї.

4.Таблиці:

а) фасції шиї; б) міжфасційні клітковинні простори шиї;

в) сонний трикутник; г) супрагіоїдна група трикутників;

д) судинно-нервовий пучок шиї; е) органи шиї, їх кровопостачання та іннервація; ж) боковий трикутник шиї;

5.Хірургічний інструментарій:

а) набір загального хірургічного інструментарію.

VII. Основні питання для самостійної підготовки студентів:

1. Аневризми загальної сонної артерії і техніка операцій при них. 2 Операції при флєбектазії яремних вен.

VIII. Ситуаційні задачі для самоконтролю. Звірте з еталонами відповідей.

Задача №1. При пораненні в межах лівого венозного кута в рані з’явилась значна кількість прозорої, злегка опалесцуючої рідини.

Яке утворення було ушкоджене хірургом і його тактика в такій ситуації?

Задача №2. У хворого запальний процес розповсюдився з передвісцерального простору шиї донизу. Куди розповсюдився патологічний процес в даній ситуації?

Задача №3. Лікар проводить пальпацію в латеральному трикутнику шиї. Яке утворення обмежує цей трикутник знизу?

Задача №4. У хворого при пораненні була пошкоджена зовнішня сонна артерія. Лікар провів тимчасову зупинку кровотечі шляхом притискання загальної сонної артерії до кісткової основи в її пульсаційному місці. До поперечного відростка якого шийного хребця притискаємо артерію?

Задача № 5. При проведенні резекції нижньої щелепи хірург насамперед оголив біфуркацію загальної сонної артерії в сонному трикутнику. Як пересвідчитися в тому, що ця артерія є зовнішньою сонною артерією?

Задача № 6. Під час операції на шиї хірург випадково перерізав зовнішню яремну вену. При спробі спинити кровотечу він захопив затискачем проксимальний кінець вени. Чи правильно проведено спинення кровотечі? Ваша тактика.

Задача № 7. При проведенні перев’язки зовнішньої сонної артерії хірург оголив частину цієї артерії від біфуркації до місця відходження від a.carotis externa