18

IV. Зміст заняття

На початку заняття студенти під керівництвом викладача визначають на черепі межу між головою і шиєю, між мозковим і лицевим відділами черепа, а також межі лобово-тім’яно-потиличної, скроневої, соскоподібної ділянок.

Під час усного опитування звертається увага на особливості пошарової будови всіх ділянок мозкового відділу черепа, на відмінності в пошаровій будові цих ділянок.

Топографоанатомічні особливості лобово-тім’яно-потиличної ділянки

Спочатку викладач призначає із студентів операційну сестру, хірурга і асистента. Для вивчення пошарової топографії цієї ділянки доцільно бриліантовою зеленню на голові трупа провести дві лінії, по яких розсікатимуться тканини лобово-тім’яно-потиличної ділянки: перша з них проходить по сагітальному шву голови від перенісся до зовнішнього потиличного горба, друга – вертикально вниз, від середини сагітальної лінії до середини виличної дуги. При цьому підкреслюється, що основа клаптів має бути повернутою донизу, що попередить пошкодженя основних судиннонервових магістралей, особливо під час операцій на мозковому відділі черепа, і сприятиме кращій регенерації тканин у післяопераційному періоді.

Під час препарування студенти звертають увагу, що шкіра поєднана з апоневрозом за рахунок сполучнотканинних перемичок, які розміщені в напрямку від шкіри до апоневрозу. Завдяки цьому підшкірна клітковина має коміркову форму, а гнійні процеси і гематоми, що можуть локалізуватися в ній, матимуть обмежений характер. Враховуючи інтимний зв’язок шкірно- підшкірно-апоневротичного шару, м`які тканини склепіння черепа досить вільно відділяються від прилеглих тканин. Після відшарування м`яких тканин студенти пінцетом або зондом Кохера проникають у підапоневротичний шар клітковини і пересвідчуються в пухкості її і можливості поширення розлитих гнійних процесів (флегмон) та обширних гематом у межах всієї лобово-тім`яно- потиличної ділянки.

Трохи медіальніше від попереднього розрізу шкіри студенти розсікають окістя і бачать, що залегла під ним підокісна клітковина також пухко сполучена з прилеглим шаром (кістками склепіння черепа). Суттєво, що вона обмежена кістковими швами (вінцевим, сагітальним, ламбдоподібним), де окістя вплітається в них. Тому гнійні процеси і гематоми підокісної клітковини завжди обмежені тією чи іншою кісткою склепіння черепа.

На окремих кісткових препаратах склепіння черепа, а також шляхом пошарового руйнування кісток склепіння студенти виявляють наявність трьох шарів: зовнішньої і внутрішньої компактних пластинок, а між ними - губчастого шару. Звертається увага, що зовнішня пластинка значно товща, ніж внутрішня (склоподібна), lamina vitrea.

Викладач наголошує, що при травмах зона руйнування внутрішньої пластинки, як правило, значно більша зовнішньої. Підкреслюється, що для остаточного визначення діагнозу при черепно-мозкових травмах хірург

19

зобов’язаний мати рентгенограму з чітко визначеними зонами ушкодження кісток.

По ходу препарування вивчаються такі особливості судинно-нервових утворень лобово-тім’яно-потиличної ділянки:

- радіальний напрямок їх топографії;

-зв’язок адвентиції судин зі сполучнотканинними тяжами, що з’єднують шкіру з апоневрозом;

-наявність анастомозів, що існують між поверхневими, губчастими венами і синусами твердої мозкової оболонки.

Радіальний напрямок судинно-нервових утворень слід враховувати при проведенні розрізів на склепінні черепа. Вони повинні мати також радіальний напрямок, що попереджує пошкодження основних судинно-нервових утворень.

Наявність зв’язку між адвентицією судин підшкірної клітковини і сполучнотканинними тяжами сприяє тому, що при пошкодженні судин склепіння черепа виникають значні кровотечі, остільки стінки судин не спадаються.

Венозні анастомози між підшкірними, губчастими венами і судинами твердої мозкової оболонки також сприяють значному поширенню гнійної інфекції з підшкірної клітковини на синуси твердої мозкової оболонки і виникненню менінгітів як ускладнень поверхневих гнійних запалень склепіння черепа.

Анатомо-фізіологічні особливості лобово-тім`яно-потиличної ділянки новонародженого

Шкіра лобово-тім’яно-потиличної ділянки дітей, на відміну від дорослих, вільно збирається в складку і має ніжну волокнисту будову. Підшкірна клітковина розвинута добре, дуже пухка, жирових клітин у ній мало.

Артерії у новонародженого ще не повністю диференційовані. Їх основні стовбури за своїм діаметром майже не відрізняються між собою, при травмі легко спадаються і не кровоточать. Вени тонкі за своїм діаметром, їх розгалудження частіше сіткоподібної форми рідше - магістральної.

Сполучнотканинні тяжі між шкірою і апоневрозом ще слабко розвинені, тому сухожилковий шолом легко відділяється від шкіри. Підапоневротична клітковина представлена тоненьким пухким шаром. Окістя розвинене досить добре, легко відділяється від кістки в місцях кісткових швів вона зрощена з кісткою.

Склепіння черепа новонародженого складається з правої і лівої половин луски лобової кістки, верхньої частини обох тім’яних і луски потиличної кістки. Кістки склепіння черепа містять у собі значну кількість органічних речовин. Саме цим можна пояснити наявність при травмах у дітей раннього віку вдавлень кісток, а не переломів (А. Г. Земська, 1960; Є. М. Маргорін, 1977). Так, губчаста речовина, а також зовнішня і внутрішня компактні пластинки у новонародженого слабко виражені. Губчасті вени мають дрібноплямистий малюнок, на їх тлі простежуються подинокі губчасті канали, спрямовані радіально від горбів до вінцевого, стрілоподібного (сагітального) і потиличного швів. Вени емісарію в новонародженого розвинуті дуже слабко.

20

У новонародженого достатньо виражене переднє тім’ячко, яке знаходиться в місці з’єднання вінцевого сагітального і метапічного швів. Воно має ромбоподібну форму. В місцях майбутніх кісткових швів між кістками склепіння черепа є прошарки сполучної тканини, ширина яких мінлива. Так, у межах сагітального шва вона коливається від 2 до 7 мм, метапічного – від 0, 5 до 2 мм, вінцевого - від 2 до 4 мм. Найширший цей прошарок у межах ламбдоподібного шва - 5-10 мм. Саме ширина цих прошарків і уможливлює зміщення кісток склепіння черепа під час пологової діяльності.

Топографоанатомічні особливості скроневої ділянки

Студенти на черепі і учбовому трупі визначають межі ділянки. Розріз шкіри, проведений під час препарування лобово-тім’яно-потиличної ділянки, забезпечує доступ і до скроневої ділянки. Тому доцільно відразу розпочинати пошарове препарування цієї ділянки. Звертається увага, що шкіра скроневої ділянки, в порівнянні з лобово-тім’яно-потиличною ділянкою значно пухкіша, рухлива і лише у її верхній частині ще зв’язана з прилеглим апоневрозом. Гематоми, гнійні процеси у цій ділянці можуть більш вільно поширюватися в підшкірній клітковині цієї ділянки.

Після виділення клаптя шкіри з підшкірною клітковиною студенти виявляють у скроневій ділянці поверхневу фасцію і поверхневу вискову артерію, а також гілки вушно-вискового нерва. Звертається увага, що нерв залягає дещо позаду а. temporаlis superficialis. За поверхневою фасцією студенти відпрепаровують власну скроневу фасцію (fascia temporalis propria). Вона має вигляд щільної пластинки і спускається від верхньої скроневої півколової лінії вниз, ділячись на дві пластинки: поверхневу і глибоку. Перша з них прикріплюється до зовнішньої, а друга – до внутрішньої поверхні виличної дуги. Звертається увага, що над виличною дугою між цими пластинками скроневого апоневрозу утворюється замкнутий клітковинний простір, в якому, крім клітковини, залягає середня скронева артерія (a. temporalis media), гілка поверхневої скроневої артерії (a. temporalis superficialis).

Якщо розсікти глибокий листок скроневого апоневрозу, то під ним виявляється третій шар клітковини підапоневротична клітковина, що примикає до передньої поверхні скроневого м’яза. Якщо ввести зонд Кохера між глибоким листком скроневого апоневрозу і передньою поверхнею однойменного м’яза, то він вільно проникає вгору біля місця фіксації скроневого м`яза до linea temporalis superior.

Викладач наголошує, що в окремих випадках, передусім у новонароджених, ця клітковина може досягати значної товщини - 1, 5-2 см. Вона зосереджується головним чином по передньому краю зовнішньої поверхні m. temporalis.

Якщо зонд ввести під виличну дугу згори вниз і наперед, то він вільно проникає до місця залягання скроневого відростка жирового тіла щоки (corpus adiposum buccae).

21

Підапоневротична клітковина разом із скроневим м’язом переходить на глибоку ділянку лиця, що також можна простежити шляхом просування зонда Кохера під виличною дугою в підскроневу ямку.

Глибокий клітковинний простір скроневої ділянки знаходиться між внутрішньою (задньою) поверхнею m. temporalis і окістям вискової ямки. В ньому залягають глибокі скроневі судини. Вгорі глибокий висковий простір обмежений місцем прикріплення м’язових пучків скроневого м’яза до кісток, що утворюють дно скроневої ямки.

Викладач зазначає, що експериментальні дослідження і клінічні спостереження В. Ф. Войно-Ясенецького (1946) підтвердили: ін’єкційна маса або гній може поширюватися лише вниз, де ложе m. temporalis широко сполучається з кістковофіброзним ложем жувального м’яза і підскроневою ямкою.

При глибоких флегмонах скроневої ділянки гній може стікати вниз на зовнішню поверхню m. pterуgoideus lateralis.

П’ятим клітковинним простором скроневої ділянки Т. І. Анікіна (1967), М. С. Скрипников (1994) та інші вважають підокісний простір, який виражений недостатньо, однак при глибоких флегмонах щічної ділянки також може залучатися в загальний гнійно-запальний процес.

Викладач підкреслює, що фасціальним вузлам належить важлива роль у локалізації і розповсюдженні гнійних процесів, на що вказували В. В. Кованов, Т. І. Анікіна (1967), М. С. Скрипников, Г. М. Топоров та ін. , (1982).

Ускроневій ділянці виділяють такі фасціальні вузли: скронево-очно- ямковий, скронево-лобовий, скронево-тім’яний, задній скроневий, скроневовиличний. Вони значною мірою обмежують розповсюдження гнійної інфекції, бо є фасціальними стиками і лише при просякненні їх гнійними масами запальний процес може переходити на суміжні утворення.

Завершується вивчення пошарової топографії скроневої ділянки розглядом структури кісток. На кісткових препаратах студенти переконуються

увідсутності вираженого губчастого шару в лусці скроневої кістки. При цьому слід звернути увагу на тонкість луски скроневої кістки, її крихтість, можливість легкого ушкодження при травмах. На черепі студентам необхідно продемонструвати кісткові борозни на внутрішній поверхні луски скроневої кістки, в яких залягають гілки середньої оболонкової артерії (a. meningea media) і однойменної вени.

Удітей, на відміну від дорослих, в лусці немає значно виражених борозн, пальцевих і мозкових підвищень.

Топографоанатомічні особливості соскоподібної ділянки

Під час усного розбору меж, шарів, судин і нервів соскоподібної ділянки увагу студентів зосереджують на тому, що окістя щільно приєднане до кістки, особливо в місцях прикріплення м’язів.

При препаруванні ділянки звертається увага, що шкіра її тонка, через незначну кількість підшкірної клітковини міцно зрощена з поверхневої фасцією; волосяний покрив у соскоподібній ділянці відсутній.