98

16.Техніка розтину верхньощелепної пазухи.

17.Ускладнення, що виникають при розтині лобової і верхньощелепної пазух.

18.Принцип проведення розрізів при гнійних процесах очної ямки та підочноямкової ділянки.

VIII. Ситуаційні задачі.

Для самоконтролю звірте з еталоном відповідей

Задача № 1. Хворому з фурункулом верхньої губи поставлений діагноз тромбозу печеристого венозного синуса. Опишіть шляхи поширення інфекції в цей синус та анатомічні фактори, що сприяють поширенню інфекції.

Задача №. 2. У хворого при гнійному паротиті з’явилися симптоми опущення кута рота, згладження носогубної та носощічної складок. Що спричинило ці симптоми?

Задача № 3. У хворого карбункул верхньої губи супроводжується високою температурою. Виявлений стан збіжної косоокості. Поставте діагноз. Чим обумовлена описана симптоматика?

Задача № 4. У хворого флегмона дна порожнини рота. Яка тактика хірурга?

Задача № 5. Хірургу необхідно провести розріз в ікловій ямці. Як слід його провести ?

Задача № 6. Під час розтину лобової пазухи хірург через невеликий отвір у пазусі видалив гній і патологічно змінену слизову оболонку її, на м’які тканини наклав глухі шви. Чи всі етапи операції проведені для забезпечення повного видужання хворого і попередження рецидиву хвороби?

Задача № 7. Під час розтину верхньощелепної пазухи за Колдуел-Люком хірург зробив отвір на передній стінці верхньощелепної пазухи, видалив гній і змінену слизову оболонку з пазухи, слизову присінка рота зашив кетгутовими швами. В чому помилка хірурга? Як її виправити?

Задача № 8. Під час розтину верхньощелепної пазухи хірург видалив кістку біля коренів зубів. У чому помилка хірурга?

Задача № 9. При розтині лобової пазухи за Кілліаном виявлено пошкодження кліток лабіринту решітчастої кістки. Яка тактика хірурга?

IX. Рекомендована література

1. Бернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. Киев, 1970.

99

2.Бернадский Ю.И., Заславский Н.И. Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии. Ташкент,1978.

3.Бурых М.П. Технология хирургических операций в анестезиологии и реаниматологии. Харьков, 1997.

4.Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М., 1956.

5.Евдокимов А.И. , Васильев Г. А. Хирургическая стоматология. М., 1959.

6.Елизаровский С.Н., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. , 1979.

7.Золотарева Т.В., Топоров Г. Н. Хирургическая анатомия головы. М.,

1968.

8.Кованов В.В. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.

М., 1985.

9.Кульчицкий К.И., Скрипников Н.С., Баран Л.Н. и др. Методические рекомендации к лекциям по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологических факультетов медвузов Украинской ССР. Полтава, 1988.

10.Куприянов В.В., Стовичек Г.В. Лицо человека. М., «Медицина», 1988.

11.Сидора В.Д., Скрипников Н.С. Панорамная рентгенография в исследовании верхнечелюстных пазух, ячеек решетчатого лабиринта, костей лицевого черепа и височно-нижнечелюстного сустава. Полтава, 1982.

12.Скрипников Н.С., Топоров Г.Н. и др. Пути распространения гнойных процессов на голове и шее. Полтава, 1982.

13.Скрипников М.С., Білич А.М., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. Київ, “Вища школа”, 2000.

14.Скрипников М.С., Шепітько В.І. та ін. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Навч. -метод. посібник до лекцій для студентів стоматологічних факультетів медичних вузів України. Полтава, 2000.

15.Топоров Г.М., Скрипніков М.С., Проніна О.М. та ін. Клінічна анатомія та оперативна хірургія гнійно-запальних процесів голови та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

16.Скрипніков М.С., Соколов В.М., Аветіков Д.С. та ін. Топографоанатомічне обгрунтування проведення пластичних операцій ангіосомними аутотрансплантатами на голові та шиї. Полтава, «Верстка», 2002.

17.Топоров Г.Н. Клиническая анатомия лица. Учебное пособие. Харьков, «Факт», 2005.

100

Навчальна	Оперативна хірургія та топографічна анатомія
дисципліна
Модуль №1	Введення у топографічну анатомія та оперативну хірургію.
	Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок та
	органів голови і шиї
Змістовий	Топографічна анатомія і оперативна хірургія голови
модуль № 2
Тема заняття	Топографічна анатомія і оперативна хірургія лицевого
10	відділу голови
Курс	II
Факультет	Стоматологічний

Кількість академічних годин – 2

I. ТЕМА

Топографічна анатомія переддвер'я і порожнини рота. Топографія зубів. Язик. Дно порожнини рота. Операція видалення зубів. Операції при природженому незрощенні верхньої губи і піднебіння (уранопластика). Резекція верхньої і нижньої щелепи. Операції при анкілозі скроневонижньощелепного суглоба. Поняття про хейлопластику

II. Обґрунтування теми

Травми, запальні процеси щелепно-лицевої ділянки, пухлини та інше часто потребують оперативних методів лікування, які грунтуються на глибоких знаннях топографії відповідної ділянки, її артеріального кровопостачання, іннервації, венозного і лімфатичного відтоку. Топографію ділянки присінка і порожнини рота також необхідно знати як при визначенні певного діагнозу, так і наданні допомоги хворому.

Уроджені дефекти піднебіння, губ, зовнішнього носа, щелеп, що спостерігаються досить часто, а також патологічні процеси в цих ділянках потребують відповідних оперативних втручань.

Проведення операцій на лицевому відділі голови грунтується на глибоких знаннях топографоанатомічних особливостей тієї чи іншої ділянки лицевого відділу голови. Можливі післяопераційні ускладнення на лицевому відділі голови також завжди пов’язані з особливостями пошарової будови відповідної ділянки та зв’язками її з межовими утвореннями.

III. Мета заняття

1.Практично освоїти співвідношення анатомічних утворень ділянок рота, губ, присінка і порожнини рота, язика, м’якого і твердого піднебіння.

2.Виявити індивідуальну мінливість в іннервації зубів, її вплив на техніку знеболювання зубів.

3.Практично освоїти анатомо-фізіологічні співвідношення ділянки рота, губ, присінка і порожнини рота, м’якого і твердого піднебіння.

101

4.Освоїти принципи операцій при вроджених вадах піднебіння.

5.Дати поняття про проведення хейлопластики.

6.Освоїти принципи ринопластики за Хитровим.

7.Відпрацювати техніку косої остеотомії гілки нижньої щелепи за Рауером.

8.Дати поняття щодо резекції верхньої і нижньої щелеп.

VIII. Зміст заняття

На початку заняття викладач шляхом опитування визначає рівень підготовки студентів до заняття. Після цього студенти у складі хірурга, асистента і операційної сестри починають відпрацювання практичних навичок.

Ділянка рота (regio oris)

На бальзамованому трупі студенти визначають межі ділянки рота: вгорі – горизонтальна лінія, що проходить через основу перегородки носа, внизу – лінія, що проходить через підборідну складку паралельно верхній горизонталі, з боків – носогубні складки.

Звертається увага, що ділянка рота поділяється на губи (labia oris),

присінок (vestibulum oris) і порожнину рота (cavum oris).

Студенти починають препаровку і вивчення пошарової топографії зазначених ділянок.

Губи рота (labia oris). Звертається увага, що верхня і нижня губи являють собою м’які складки, зовні покриті шкірою, а зсередини – слизовою оболонкою. Губи є передньою стінкою присінка рота. На вільному краю червоної облямівки верхньої губи міститься серединний горбик, від якого по серединній лінії відходить плоский жолобок, що поступово звужується до перегородки носа. Він називається фільтром (philtrum). Лінія червоної облямівки дугоподібно переходить у шкіру і називається “дугою купідона”. У дітей верхня губа більше виступає над нижньою, і ці особливості слід враховувати при пластиці губи.

На вільному краю нижньої губи лінія переходу червоної облямівки в шкіру має форму випуклої донизу дуги. Підкреслюється, що шкіра губ досить тонка (у чоловіків покрита волосяним покривом). У ній залягають волосяні мішечки, потові і сальні залози, що іноді стають причиною утворення фурункулів ділянки губ.

Шкіра губ переходить у незроговілий епітелій, через який просвічується венозна сітка губ і утворює червону облямівку.

Під шкірою залягають слабко виражений шар підшкірної клітковини і мімічні м’язи, що оточують ротову щілину, яку окутує поверхнева фасція.

За червоною облямівкою шкіра губ переходить у слизову оболонку присінка рота.

При препаруванні студенти виявляють, що в товщі губ залягає коловий м’яз рота (m. orbicularis oris), в якому вирізняються губна і крайова (або лицева) частини. Губна частина відповідає червоній облямівці, а крайова – тій частині губ, що покрита шкірою. Губна частина м’яза представлена циркулярно спрямованими м’язовими волокнами - сфінктером, а лицева – переплетенням

102

колових волокон із м’язовими пучками, спрямованими від ротового отвору до місця їх фіксації на кістках лицевого скелету. Коловий м’яз рота бере участь в акті захоплення їжі і відтворенні мови.

До основних м’язів, що відходять від колового м’яза рота і фіксуються до кісток, відносяться:

1) м’яз - підіймач верхньої губи (m. levator labii superioris), який починається від нижнього краю очної ямки, початку виличного відростка верхньої щелепи і прямує вниз, вплітаючись у шкіру верхньої губи. Він підіймає верхню губу, за винятком кута рота, і надає обличчю вираз смутку, плачу;

2) м’яз - підіймач верхньої губи і крила носа (m. levator labii superioris alaequае nasi).

Вгорі він починається також від нижнього краю очної ямки і лобового відростка верхньої щелепи, а внизу вплітається в шкіру верхньої губи і крила носа;

3)м’яз - підіймач кута рота (m. levator anguli oris). Починається від іклової ямки верхньої щелепи під підочноямковим отвором (foramen infrаorbitalis) і разом із двома попередніми м’язами прямує вниз до кута рота. При скороченні цього м’яза кут рота відтягується косо вбік і вгору;

4)малий виличний м’яз (m. zygomaticus minor). Починається від передньої поверхні виличної кістки і, прикріплюючись до кута рота, направляється згори вниз і медіально. При його скороченні кут рота підіймається і обличчя набуває більш чіткого виразу смутку, плачу;

5)великий виличний м’яз (m. zygomaticus major). Вгорі починається від передньої поверхні виличної кістки, прямує вниз медіально і вплітається в шкіру кута рота. рахунок чого ротова щілина розтягується (розширюється). При його скороченні кут рота і носогубна складка відтягуються вгору і назад, внаслідок чого ротова щілина розширюється. Та частина цього м’яза, що бере участь у виявленні радості, має назву м’яза сміху (m. risorius);

6)щічний м’яз ( buccinator). Вгорі починається від крилощелепного шва і альвеолярних відростків щелеп у ділянці молярів (разом зі щічними гребінцями нижньої щелепи) і внизу вплітається в шкіру кута рота та м’язи верхньої і нижньої губ. При його скороченні ротова щілина розширюється в поперечному напрямку. Цей м’яз бере участь в акті випльовування чи видування повітря з порожнини рота. Тому його ще називають м’язом трубачів;

7)м’яз – опускач нижньої губи (m. depressor labii inferioris). Внизу починається від нижнього краю тіла нижньої щелепи, зовні - від підборідного горба і впродовж всієї нижньої губи вплітається у шкіру. Скорочуючись, він відтягує нижню губу вниз, а кут рота – зовні;

8)м’яз – опускач кута рота, або трикутний м’яз (m. depressor anguli oris). Починається від нижнього краю нижньої щелепи зовні від підборідного горба і вплітається в кут рота та прилеглих до нього частин верхньої і нижньої губ. При скороченні зміщує кут рота і верхні відділи носогубної складки вниз і назад. При одночасному скороченні м’язів – опускачів кута рота ротова щілина закривається;

103

9) підшкірний м’яз шиї (platysma). Своїм тонким шаром вистилає майже всю передню поверхню шиї, а пучки, що переходять на лице, вплітаються у м’язи кута рота. При його скороченні кут рота зміщується вбік і вниз.

Остільки відпрепарувати всі зазначені мімічні м’язи на практичному занятті неможливо, студенти зможуть закріпити свої знання з топографії мімічних м’язів та їх функції на таблицях і слайдах.

Практичне значення для майбутніх хірургів-стоматологів має кровопостачання та іннервація губ. У ході препарування студенти виявляють, що до кутів рота справа і зліва підходять лицеві артерії (aa. faciales), кожна з яких розгалужується на верхню і нижню артерії губ (aa. labialis superior et inferior). Звертається увага, що залягають вони глибоко, ближче до слизової оболонки (на відстані 6-7 мм від неї) і утворюють коло, що забезпечує достатній приплив крові до губ.

Додатковими джерелами кровопостачання губ є: a. infraorbitalis, a. mentalis, a. transversa faciei). Їх супроводжують одноіменні вени.

Важливо вказати, що інфекція при тромбофлебітах і тромбах верхньої губи поширюється по лицевій вені, через кутову - у верхню очну вену, а з неї - в печеристу пазуху; від нижньої губи (через анастамози) - у крилоподібне венозне сплетення, а звідти через foramen ovale по венах, що супроводять третю гілку трійчастого нерва, знову в sinus cavernosus, а також у низхідному напрямку у внутрішню яремну вену.

Від губ лімфа відтікає в підщелепні, щічні, привушні і глибокі шийні лімфатичні вузли. Від середніх відділів нижньої губи – в підборідні лімфатичні вузли. Між лімфатичними судинами лівого і правого боку губ існують широкі анастомози Ось чому при ракові нижньої губи підщелепні лімфатичні вузли доводиться видаляти одночасно з обох боків.

Іннервацію шкіри верхньої губи забезпечують гілки від n. infraorbitalis, а нижньої – від n. mentalis. Шкіру ділянки кута рота іннервує щічний нерв; мімічні м’язи –гілки лицевого нерва (n. facialis).

Присінок рота (vestibulum oris)

Присінок рота являє собою підковоподібну щілину, яка зовні обмежена зімкнутими (стуленими) губами і щоками, а зсередини – альвеолярними відростками щелеп. Ці межі легко визначаються на сагітальному розпилі голови, таблицях, слайдах.

Слизова оболонка з внутрішньої поверхні губ переходить на ясна, утворюючи тут перехідні складки, або склепіння. Верхнє склепіння знаходиться нижче sinus maxillaris, про що слід пам’ятати при операціях на цій пазусі. В місцях переходу слизової оболонки зі щоки на ясна вона нерухлива, остільки тут відсутній підслизовий шар та наявні її зрощення з окістям.

Від губ до ясен по серединній лінії тіла натягнуті невеликі перепонки – вуздечки (frenulum labii superior et inferior).

Важливо пам’ятати, що з боку слизової оболонки щоки відкривається вустя протоки привушної залози. Здебільшого воно відкривається на рівні проміжку між першим і другим моляром верхньої щелепи, іноді– на рівні

104

другого моляра. Протока привушної залози пролягає в товщі слизової оболонки щоки навскіс, що застерігає потраплення в нього харчових мас.

Присінок рота з його порожниною з’єднується щілиною між третіми молярами і крилощелепними складками (plica pterygomandibularis).

Порожнина рота (cavum oris)

На вологому сагітальному розпилі голови людини, муляжах, таблицях, слайдах студенти визначають межі порожнини рота: вгорі-тверде і м’яке піднебіння, спереду і з боків – альвеолярні відростки верхньої та нижньої щелеп із зубами, знизу – дно порожнини рота і м’язи язика. Порожнина рота через зів з’єднується з ротовим відділом глотки.

Після загального ознайомлення зі стінками порожнини рота студенти розпочинають більш поглиблене вивчення топографоанатомічних особливостей кожної з них.

Тверде піднебіння (palatum durum)

Тверде і м’яке піднебіння утворюють верхню стінку порожнини рота і відокремлюють її від порожнини носа.

Кісткову основу твердого піднебіння складають піднебінні відростки (procеssum palatinus) верхньої щелепи та горизонтальної пластинки (lamina horizontalis) піднебінних кісток. На черепі студенти виявляють, що ці відростки зрощуються між собою, утворюючи поздовжній піднебінний шов. Викладач звертає увагу студентів, що в окремих випадках у ділянці піднебінного шва існує виступ різної висоти, який має назву піднебінного валика (torus palatinus). Стоматологи-ортопеди повинні пам’ятати, що при його наявності існують складності у виготовленні протезів для верхньої щелепи.

Піднебінні відростки верхньої щелепи, зрощуючись із горизонтальними пластинками піднебінних кісток, утворюють поперечний кістковий шов. Тверде піднебіння на ротовій поверхні нерівне, має значну кількість борозен і чимало невеликих отворів, через які проходять кровоносні і лімфатичні судини.

Упередній частині твердого піднебіння по серединній лінії між медіальними різцями знаходиться різцевий отвір (foramen incisivum), що переходить у різцевий канал, куди відкриваються обидва носопіднебінні ходи

(ductus nasopalatini).

Узадніх відділах твердого піднебіння, трохи медіальніше третього моляра, з обох боків відкриваються зовнішні отвори крилопіднебінних каналів

увигляді великих піднебінних отворів (foramen palatinum majus). З переднього і медіального боку вони обмежені горизонтальною пластинкою піднебінної кістки, з латерального – альвеолярним відростком верхньої щелепи, позаду – пірамідальним відростком піднебінної кістки. Форма цього отвору частіше овальна, іноді – кругла.

За великим піднебінним отвором на нижній поверхні пірамідального відростка піднебінної кістки є два малих піднебінних отвори (foramina palatina minora), що також сполучаються з крилопіднебінним каналом.

Кістковий скелет твердого піднебіння дуже вигнутий у передньозадньому і бокових напрямках.

105

Слизова оболонка твердого піднебіння в межах його шва значно тонша, ніж у задньобокових його відділах. В боки і назад від передніх відділів шва вона утворює 2-6 поперечних валиків. У межах різцевого отвору на слизовій оболонці проступає підвищення, що представлене різцевим сосочком. Зазначені нерівності на слизовій оболонці palatum durum мають практичне значення при виготовленні знімних протезів для верхньої щелепи.

Особливістю твердого піднебіння є відсутність у ньому підслизового шару, що обумовлює щільні зв’язки слизової оболонки з окістям. Між окістям і слизовою оболонкою простежуються лише клубочки жиру, значна кількість слизових залоз і численних сполучнотканинних тяжів, що інтимно з’єднують слизову оболонку з окістям і кістками піднебіння.

Слизові залози твердого піднебіння мають різну форму і величину. Вони відкриваються невеликими отворами на всій протяжності слизової оболонки твердого піднебіння. Залозистий шар особливо розвинений у куті між піднебінним і альвеолярним відростками. Характерною особливістю слизової оболонки твердого піднебіння є щільний зв’язок з прилеглими тканинами в межах альвеолярного відростка і вздовж шва твердого піднебіння. Водночас вона пухко з’єднана з кісткою в передньому відділі твердого піднебіння, бо між нею і окістям є жировий прошарок. У задньому відділі ця пухкість пояснюється наявністю великої кількості слизових залоз і жиру.

М’яке піднебіння (palatum molle)

М’яке піднебіння є безпосереднім продовженням твердого і разом із ним формує верхню і частково задню стінку порожнину рота. Під час скорочення м’якого піднебіння між ним і спинкою язика утворюється отвір, що веде до ротоглотки. Він називається зівом (isthmus faucium). У м’якому піднебінні розрізняють два відділи: передній, що сам є продовженням твердого піднебіння і розташований горизонтально, і задній, що опускається вниз і називається піднебінною завіскою (velum palatinum).

Викладач звертає увагу на особливості топографії м’якого піднебіння у новонароджених: воно займає більш горизонтальний напрямок, а недостатньо виражене склепіння глотки знаходиться майже на рівні твердого піднебіння.

До м’язів, що утворюють м’яке піднебіння, належать:

1)м’яз – натягач піднебінної завіски (m. tensor veli palatini). Він має трикутну форму, починається від великого крила клиноподібної кістки і бокової стінки хрящової частини євстахієвої труби. Пучки цього м’яза сходяться біля гачка крилоподібного відростка, де утворюють тонкий сухожилок, і перекидаються через гачок. У подальшому сухожилкова частина м’яза занурюється в товщу palatum molle. Утворена сухожилкова пластинка m. tensor veilli palatini

ущільнюється і фіксується до заднього краю горизонтальної частини піднебінної кістки;

2)м’яз – підіймач м’якого піднебіння (m. levator velli palatini). Починається від нижньої поверхні кам’янистої частини скроневої кістки та кісткової частини євстахієвої труби і закінчується в м’якому піднебінні, перехрещуючись з пучками інших м’язів піднебіння і з’єднуючись у центрі піднебіння з однойменним протилежним м’язом;