76

Навчальна	Оперативна хірургія та топографічна анатомія
дисципліна
Модуль №1	Введення у топографічну анатомія та оперативну хірургію.
	Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок та
	органів голови і шиї
Змістовий	Топографічна анатомія і оперативна хірургія голови
модуль № 2
Тема заняття 8	Топографічна анатомія і оперативна хірургія лицевого
	відділу голови
Курс	II
Факультет	Стоматологічний

Кількість академічних годин – 2

I. ТЕМА

І Топографічна анатомія фасцій і клітковинних просторів лиця. Розрізи при гнійних процесах на лиці.

II. Зміст теми

Первинна хірургічна обробка ран лицевого відділу голови. Техніка накладання пластичних швів. Розрізи при гнійних процесах лиця.

II. Обґрунтування теми

Розрізи на лиці проводяться також з урахуванням топографії гілок лицевого нерва. Усе це підтверджує необхідність глибоких знань майбутніми лікарями-стоматологами хірургічної анатомії лицевого і трійчастого нервів.

III. Мета заняття

8.Освоїти техніку поетапного проведення первинної хірургічної обробки ран лицевого відділу голови.

9.Обґрунтувати напрямки проведення розрізів на лиці з урахуванням топографії лицевого нерва.

VII. Зміст заняття

Первинна хірургічна обробка ран лицевого відділу голови

На трупі попередньо наноситься рана певної ділянки лицевого відділу голови.

Спочатку викладач звертає увагу студентів на необхідність проведення первинної хірургічної обробки ран лицевого відділу з урахуванням часу, що пройшов після травми.

Після відповідної підготовки операційного поля проводять знеболювання: інфільтраційну анестезію 0, 25-0, 5%-ним розчином новокаїну або провідникове знеболювання 1-2%-ним розчином новокаїну. Після цього група студентів у складі хірурга, асистента й операційної сестри розпочинають операцію.

77

Техніка операції. Викладач спостерігає за проведенням студентами операції. Звертає їхню увагу на необхідність видалення при цьому лише нежиттєздатних тканин, бережливого ставлення до здорових тканин. Рани лиця завдяки доброму кровопостачанню як правило, заживають досить швидко. По ходу операції слід не допускати ушкодження нервів, крупних судин та протоки привушної залози. Якщо попередньо була травмована кісткова тканина, то рухливі осколки кісток, що відділилися від окістя, видаляють, вибиті зуби, сторонні тіла, зуби, що заважають правильному зіставленню кісткових відламків, видаляють.

При наявності крупних кісткових відламків, що зв’язані з окістям і оточуючими тканинами, їх залишають, виставляють у рані в якомога правильному співвідношенні і фіксують, використовуючи різні способи. Гострі кінці ушкоджених кісток і шипи згладжують кістковими щипцями.

Якщо при травмі виявлена свіжа рана язика, то її зашивають рідкими кетгутовими швами. Коли має місце рана кореня язика, дна порожнини рота, кута нижньої щелепи, привушної залози, то в таких випадках накладання глухих швів протипоказане. Свіжі рани губ, війок, носа без ознак запалення зашивають глухими швами.

При наявності великих ран лиця в глибині порожнини рота і неможливості зіставлення і зашивання їхніх країв хірург насамперед повинен зашити рану з боку слизової оболонки, а шкіру зблизити рідкими швами. В тих випадках, коли дефект м’яких тканин великих розмірів, а зближення країв рани може призвести до значного обмеження рухливості нижньої щелепи або звуження ротового отвору, хірург зшиває краї слизової оболонки присінка рота зі шкірою. На другому етапі операції утворений дефект ліквідується шляхом проведення пластичної операції.

Коли пошкоджена протока привушної залози, то краще відновити її прохідність шляхом зшивання кінців. Якщо це неможливо, то шкірну рану зашивають наглухо, а рану слизової оболонки присінка рота залишають відкритою.

Чимало клопотів завдає ушкодження основного стовбура лицевого нерва. Краї ушкодженого нерва наближають і на епіневрій накладають зближувальні шви.

Слід звернути увагу студентів на терміни накладання первинного глухого шва. При ранах лиця вони становлять 36-48 годин після травми. Якщо первинна хірургічна обробка рани лиця проводиться в пізніші строки (48 годин і більше), то краї рани мінімально висікають і рану зашивають.

Завдяки використанню нині антибіотиків широкого спектра дії первинну хірургічну обробку ран лиця з накладанням швів можна провести навіть після 72 годин з моменту травми.

Д. А. Ентін вважає, що в умовах проведення пізньої обробки ран перевагу в щелепно-лицевій хірургічній практиці слід надавати вторинним швам, які накладаються на 8-12 день після травми. За цей час рана вже очищена і виповнена грануляціями.

78

Для накладання вторинного шва на рани м’яких тканин лиця широко використовують дротяні пластинкові шви. Вони, на відміну від вузлових, не прорізують тканин, остільки дріт давить не на шкіру, а на пластинку. На практичному занятті студенти самостійно накладають, використовуючи все необхідне (дробинки, пластинки або ґудзики, дріт, полоску липкого пластиря), на попередньо утворену рану пластинкові шви. Укол голки з лігатурним дротом слід робити не по краю рани, а відступивши від неї на 2-3 см у межах здорових тканин. Для накладання пластинкових швів використовують бронзовоалюмінієвий дріт або дріт з нержавіючої сталі діаметром 0, 3-0, 5 мм, а також розплющені дробинки з отвором, через який проходитиме дріт.

Після того, як прошиті краї рани на одному кінці дроту, вводиться пластинка, а за нею - дробинка з отвором, яку стискують крампонними щипцями, що надійно фіксує цей кінець дроту. З протилежного краю рани на дріт спочатку нанизують смужку липкого пластиру, потім пластинку з отвором, а на неї - 2-3 дробинки. Лігатурний дріт натягують так, щоб зіставити краї рани, і останню дробинку здавлюють плоскогубцями або крампонними щипцями. При цьому роздавлена пластинка надійно фіксує края рани.

На гранулюючі рани накладають рідкі шви, що забезпечує відтік ранового секрету. Пластинкові шви знімають на 10-12 день з моменту їх накладання.

Розрізи при гнійних процесах лиця

При гнійних процесах лиця (абсцесах і флегмонах) для повного відтоку гною необхідно:

1)створити необхідні умови для відтоку гною шляхом розкриття гнійного осередку з подальшим його дренуванням;

2)тканини розсікати з урахуванням топографоанатомічних особливостей лицевого відділу голови;

3)оперативний доступ до гнійного осередку здійснювати здебільшого через шкіру або слизову оболонку присінка чи порожнини рота для застереження ушкодження великих судинно-нервових магістралей (розтин глибоких гнійників ділянки лиця) до гнійного осередку підходять тупим шляхом.

Гнійні осередки лиця розсікають частіше під місцевим інфільтраційним (0, 25 – 0, 5%-ним розчином новокаїну) або під провідниковим (1–2%-ним розчином новокаїну) знеболюванням. При глибоких флегмонах лиця використовується інгаляційний наркоз закисом азоту чи ефіром з киснем.

Флегмони лиця можуть локалізуватися: в підочноямковій, виличній, щічній, привушній, скроневій ділянках, а також під жувальним м’язом, у крилоподібно-щелепному просторі, в клітковинних просторах дна порожнини рота.

Абсцеси можуть локалізуватися в межах язика, твердого піднебіння, щелепно-язикового жолобка, ділянки під’язикового валика, очної ямки, навкологлоткового та заглоткового просторів, підборідній ділянці

Флегмони підочноямкової ділянки розсікають з боку перехідної

складки верхнього склепіння присінка рота до кістки. М’які тканини розшаровують тупо і підходять до дна іклової ямки, рану дренують.

79

Флегмони виличної ділянки розсікають шляхом нанесення розрізу шкіри біля нижнього краю виличної кістки. При цьому слід орієнтуватися на місце найбільшої флюктуації і на топографію розгалужень лицевого нерва в цій ділянці.

Флегмони щічної ділянки розсікають також з урахуванням напрямку розгалужень лицевого нерва і топографії протоки привушної залози. Шкірні розрізи проходять від козелка вуха до зовнішнього кута очної щілини, крила носа, кута рота. При локалізації гнійного осередку між слизовою оболонкою і щічним м’язом розріз доцільно проводити з боку присінка порожнини рота.

Флегмони привушної ділянки розсікають облямувальним розрізом, відступивши від кута нижньої щелепи на 1, 5-2 см. При цьому розтинають шкіру і фасцію між m. sternocleideomastoideus та заднім краєм гілки нижньої щелепи. Слід акцентувати увагу студентів, що поранення основних судиннонервових утворень, які проходять через паренхіму привушної залози (a.carotis externa, v.retromandibularis, n.facialis), може призвести до тяжких ускладнень.

Тому до глибоких шарів ділянки слід підходити тупими інструментами, поступово розшаровуючи тканини до місця локалізації гнійного осередку.

Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямок розсікають на верхньому склепінні присінка рота в межах останніх двох молярів до кістки. Після цього тупими інструментами (распатором або зондом Кохера) виходять за горб верхньої щелепи (tuber maxillare) і спрямовують інструмент назад всередину і вгору до підскроневої ямки.

Флегмони скроневої ділянки в залежності від глибини залягання гнійного осередку бувають:

1)поверхневими, що розміщуються між шкірою і скроневим апоневрозом;

2)серединними, що локалізуються між апоневрозом і m. temporalis;

3)глибокими, що зосереджується під скроневим м’язом;

4)розлитими, що поширюються на всі шари ділянки.

Шкіру розсікають по передньому краю скроневого м’яза, потім – підшкірну клітковину, скроневий апоневроз. При певних ускладненнях для відтоку гною за допомогою додаткового розрізу наносяться контрапектури.

Субмасетеріальні абсцеси і флегмони локалізуються в субмасетеріальній клітковині, що залягає на задній поверхні m. masseter.

Розрізом довжиною 5-7 см, що облямовує кут нижньої щелепи, розсікають тканини до кістки. В місці прикріплення жувального м’яза до кістки частково підсікають м’язові волокна і, відшаровуючи м’яз, доходять при цьому до гнійника. До гнійного осередку можна також підійти і шляхом розшарування м’язових волокон до появи гною.

Флегмони крилоподібно-щелепного простору локалізуються між внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи і зовнішньою поверхнею медіального крилоподібного м’яза. З боку порожнини рота, дещо вбік і паралельно крилоподібно-щелепній складці за напрямком гілки нижньої щелепи наносять розріз довжиною 2см. Після розсічення слизової оболонки тупим шляхом, корнцангом проникають углиб між гілкою нижньої щелепи і m.pterygoideus medialis, до місця локалізації гною. В тих випадках, коли

80

існують протипоказання для внутрішньоротового доступу (тризм жувальних м’язів), розріз наносять через шкіру позаду кута нижньої щелепи, який оминають, і доводять його до переднього краю жувального м’яза. Після розсічення шкіри з підшкірною клітковиною тупим інструментом виходять за гілку нижньої щелепи, відшаровують m. pterygoideus medialis і проникають у крилоподібно-щелепний простір, з якого з’являється гній. Рану дренують.

Флегмони дна порожнини рота. Знання клітковинних просторів дна порожнини рота (див. практичне заняття №9) допоможуть студентам обґрунтувати доступи. Слід зазначити, що з боку порожнини рота розрізи застосовують лише при наявності флегмони бокових клітковинних просторів дна порожнини рота. Їх проводять у межах передніх зубів ближче до поверхні нижньої щелепи, завдяки чому застерігається ушкодження n.hypoglossus, a. еt v. lingualis. Спочатку розсікають слизову оболонку, а потім тупо розшаровують глибше розташовані тканини.

У тих випадках, коли виявлена глибока локалізація гною, розріз проводять через шкіру від нижнього краю тіла нижньої щелепи до під’язикової кістки. Спочатку розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і фасцією, потім тупими гачками розсувають передні черевця m.digastricus і розсікають щелепно-під'язиковий м’яз у межах його шва. Після цього між підборіднопід’язиковими м’язами і м’язами, що вплітаються в язик, тупими інструментами проникають до гнійного осередку. Для більш достатнього відтоку гною В.Ф.Войно-Ясенецький рекомендував цей розріз проводити не в підборідній, а в підщелепній ділянці, відступивши від нижнього краю тіла нижньої щелепи на 0, 5-1 см. При цьому розсікають шкіру з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією, власну фасцію шиї. Оголену підщелепну залозу зсувають разом із регіонарними лімфатичними вузлами донизу. Щелепно-під’язиковий м’яз розтинають або його м’язові пучки розсувають тупо і досягають на гнійного осередоку.

Флегмони очноямкової ділянки розкривають розрізом шкіри по нижньозовнішньому краю очної ямки. Слід бути дуже обережними при доступах до гнійного осередку. Тупими інструментами розшаровують тканини по нижньозовнішній поверхні очної ямки і підходять до гнійного осередку.

Флегмони навкологлоткового простору розкривають розсіченням шкіри з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією облямувальним розрізом у межах кута нижньої щелепи. Тупими інструментами, проходячи біля m. pterygoideus medialis, проникають углиб до гнійного осередку. Якщо виявлений обмежений гнійний осередок, то його розтинають шляхом внутрішньоротового доступу. При цьому в глибину тканин проникають так само, як і при позаротовому доступі.

Заглоткові абсцеси локалізуються між глоткою і передхребтовою фасцією і частіше спостерігаються в дитячому віці. Доступи до заглоткових абсцесів інтраоральні. Хворий знаходиться в сидячому положенні. Асистент фіксує його голову в серединному її положенні.

На задній стінці глотки, в місці найбільшого випинання наноситься розріз довжиною 1-1, 5см. Лезо скальпеля краще повернути доверху. Деякі хірурги