106

1)піднебінно – глотковий м’яз (m. palatopharyngeus). Починається в підслизовому шарі задньої стінки глотки, прямує до піднебіння і входить в нього збоку, утворюючи задню дужку м’якого піднебіння. Волокна обох піднебінно-глоткових м’язів з’єднуються з волокнами протилежного боку. Цей м’яз при скороченні відтягує назад вільний край м’якого піднебіння, а піднебінні дужки зближаються між собою і відділяють носову частину глотки від ротової;

2)піднебінно-язиковий м’яз (m. palatoglossus) Залягає в передній піднебінній дужці, значно тонший від попереднього і є продовженням волокон поперечного м’яза язика. Піднебінно-язикові м’язи між собою з’єднуються по серединній лінії піднебіння;

3)м’яз язичка (m. uvulae) є непарним. Він залягає в центрі заднього краю м’якого піднебіння, волокна його мають повздовжній напрямок, починаються від щільного сухожилкового розтягнення m. tensor veli palatini і закінчуються в слизовій оболонці кінчика язичка.

М’яке піднебіння покрите слизовою оболонкою, відділити яку від м’язів досить складно, бо на ній закінчуються м’язові волокна піднебіння. Слизова оболонка м’якого піднебіння є продовженням слизової оболонки твердого піднебіння і має таку саму будову, як і cлизова оболонка ротової порожнини: товста, покрита багатошаровим плоским епітелієм, має багато слизових залоз.

Частина слизової оболонки, що звернена до порожнини носового відділу глотки, тонша, покрита миготливим епітелієм, має лозоподібні залози, які за своєю будовою більш схожі на залози слизової оболонки носа.

Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік піднебіння

Уроджені та набуті дефекти піднебіння здебільшого закінчуються оперативними втручаннями на ньому (їх ми розглянемо згодом). Але проведення їх без глибоких знань систем кровопостачання та іннервації піднебіння неможливе.

На кафедрі оперативної хірургії і топографічної анатомії УМСА свого часу були проведені глибокі дослідження систем кровопостачання та іннервації піднебіння (А.М.Білич, 1973; І.П.Семененко, 1974; С.М.Білаш, 1998). Студенти, використовуючи вологі препарати піднебіння, вазорентгенограми, малюнки з дисертаційних робіт, мають змогу досить детально їх вивчити. Основним джерелом кровопостачання твердого і м’якого піднебіння є низхідна піднебінна артерія (a. palatina descendens), що відходить від щелепної, і в слизовій оболонці твердого піднебіння розгалужується як велика піднебінна артерія (a. palatina major). Вона виходить з крилопіднебінного каналу через foramen palatinum major, залягає в глибоких шарах м’яких тканин твердого піднебіння і міцно вздовж альвеолярного відростка зрощена з окістям. Ця артерія подрібнюється на гілки, що йдуть до кісток, слизової оболонки і анастомозують з однойменною артерією протилежного боку.

У кровопостачанні твердого піднебіння бере участь і носопіднебінна артерія (a. nasopalatinа), яка після виходу через різцевий отвір на тверде піднебіння називається різцевою артерією (a. incisiva). В межах шва твердого

107

піднебіння розгалуження великих піднебінних артерій представлені у вигляді мілкокаліберних міжруслових анастомозів.

У крилопіднебінному каналі від низхідної піднебінної артерії відходять гілки, що проникають на піднебіння через малі піднебінні отвори (aa. palatinae minores) і кровопостачають кров’ю м’яке піднебіння та піднебінні мигдалики. Основну роль у кровопостачанні м’якого піднебіння відіграє висхідна піднебінна артерія (a. palatina ascendens), від якої, за даними А.М.Білича, С.М.Білаша, відходять два основних стовбури: залозистий і м’язовий. Між великою піднебінною артерією і залозистою гілкою існують чисельні анастомози. Завдяки їм у перехідній зоні між твердим і м’яким піднебінням зосереджені основні судинно-нервові магістралі.

Венозний відтік від твердого і м’якого піднебіння здійснюється частково в крилоподібне венозне сплетення і в вени глотки. Крім того, венозна кров від твердого піднебіння відтікає також із різцевої вени через різцевий канал.

Лімфатичні судини, що відводять лімфу від піднебіння, проходять під слизовою оболонкою піднебінних дужок, проникають через стінку глотки і впадають у навкологлоткові та шийні лімфатичні вузли. Від м’якого піднебіння лімфа відтікає також і в потиличні лімфатичні вузли.

Іннервацію м’яких тканин твердого піднебіння забезпечують великі піднебінні нерви (nn. palatini majores), що відходять від верхньощелепних нервів. Слід пам’ятати, що великі піднебінні нерви залягають поблизу до окістя твердого піднебіння (І.П.Семенко).

Іннервацію м’якого піднебіння забезпечують малі піднебінні нерви (nn. palatini minores), що прилягають до слизової оболонки носоглоткової поверхні м’якого піднебіння і відділяються від неї невеликим шаром залоз та апоневрозом м’якого піднебіння. Між нервовими розгалуженнями великих і малих піднебінних нервів існують нервові зв’язки (А.М.Білич).

М’язи піднебінних дужок іннервують гілки від язикоглоткового та блукаючого нервів; м’яз-натягач піднебінної завіски - гілочки від III гілки трійчастого нерва і глоткового сплетення; до задньої поверхні м’яза-підіймача піднебінної завіски підходять нерви від глоткового сплетення.

Зуби (dentes)

Студенти вивчають будову і вікові особливості зубів на черепі та наборі зубів верхньої і нижньої щелеп. У дорослих у порожнині рота існує 32 постійних зуба: з кожного боку щелеп розміщуються два різці (dentes incisivi), один ікол (dentes caninus), два премоляри (dentes praemolares) і три моляри (dentes molares). Кожний із зубів складається з трьох частин: коронки зуба

(corona dentis), шийки зуба ( collum dentis), кореня зуба ( radix dentis), який закінчується верхівкою (apex dentis).

Всього на нижній і верхній щелепі існує 8 різців: по 4 на кожній. Вони діляться на два медіальних і два латеральних. Коронка різців за своєю формою нагадує долото з ріжучим краєм. Величина коронок неоднакова. Так, верхні медіальні різці мають найширшу коронку, а латеральні – значно вужчу.

108

Кожен із різців має один корінь. Форма його округлена і звужена на верхівці. Корені верхніх різців нагадують конус, на поперечному розпилі мають вигляд кола, а нижніх – коротші і тонші, дуже сплющені з боків.

Іклів у людини 4: по 2 – на кожній щелепі. Вони знаходяться зовні латеральних різців. Ікли від інших зубів відрізняються одиночним довгим коренем, великою конусоподібною коронкою, що звужується до ріжучого краю

ізакінчується загостреним горбом. Корені ікол здавлені з боків, на їх боковій поверхні є поздовжні борозни.

Корені верхніх ікол можуть досягати основи лобового відростка верхньої щелепи і близько підходити до нижнього очноямкового краю. Вони називаються “очними” зубами. Зрідка корені нижніх ікол роздвоюються на язиковій і губній поверхнях.

Удорослої людини 8 премолярів: вони залягають латерально від ікол, по 2 з кожного боку. Премоляри відрізняються від інших зубів коронкою у вигляді неправильної призми та овальною жувальною поверхнею. Невелика борозна розділяє жувальну поверхню на два горбика: щічний і язиковий (П.М.Скрипников).

Перший верхній премоляр майже в 50% випадків має щічний і піднебінний корені, іноді – два щічних і один піднебінний. Корінь другого премоляра верхньої щелепи з боків сплющений, має на площинах жолобки, що інколи розщеплюють корінь. Роздвоєні корені нижніх премолярів спостерігаються дуже рідко; на поперечному розпилі вони круглі.

Моляри (dentes molares) мають масивну коронку, на її робочій поверхні існує від 2 до 5 горбиків (П.М.Скрипников). Перші два моляри верхньої щелепи мають по 3 корені: два щічних і один піднебінний, а третій моляр – 2-3 і більше коренів, що викривлені або зливаються в один конгломерат.

Перший та другий моляри нижньої щелепи мають по два корені: передній

ізадній, товщина їх помірна. Третій моляр нижньої щелепи (зуб мудрості) має 2-3 і більше коренів, що нерідко викривлені або зрощені між собою. Майбутнім лікарям-стоматологам слід пам’ятати, що ця особливість будови кореня обмежує проведення обертальних рухів при видаленні цієї групи зубів.

Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік зубів

Кровопостачання зубів загалом здійснює щелепна артерія (a. maxillaris).

Поблизу горба верхньої щелепи від щелепної артерії відгалужуються 1-3 гілки верхньої задньої альвеолярної артерії (aа. alveolarеs superiores posteriores), які підходять до коренів молярів та їх ясен. До премолярів, іклів та різців кров надходить від передніх альвеолярних артерій (aa. alveolares superiores ateriores), що відходять від підочноямкової артерії і прямують до коренів зазначених зубів.

До зубів нижньої щелепи артеріальну кров постачає гілка від щелепної артерії – нижня альвеолярна артерія (a. alveolaris inferior), яка через канал нижньої щелепи направляється до верхівок кожного зуба.

Венозний відтік від зубів здійснюється через зубні вени (vv. dentalеs), які виходять через кореневі канали зубів. Крім того, через vv. infraorbitalеs і ясенні вени (vv. gingivales) кров надходить у крилоподібне венозне сплетення.

109

Через лицеву і нижньощелепну вени кров від зубів відтікає у зовнішню яремну вену. Вени зубів верхньої щелепи анастомозують із венами очної ямки, крилоподібним венозним сплетенням, через них – із глотковим та хребтовим венозними сплетеннями, а через останні – з венозними синусами твердої мозкової оболонки.

Основним джерелом іннервації зубів є трійчастий нерв. Зуби верхньої щелепи іннервують нерви другої гілки трійчастого нерва, а нижньої – третьої.

До зубів верхньої щелепи підходять верхні альвеолярні нерви. Вони розподіляються на задні гілки (rr. alveolarеs superiores posteriores), що прямують до молярів; середні (rr. alveolarеs superiores midiae), що відходять від початку підочноямкового нерва і через товщу латеральної стінки верхньої щелепи проникають до премолярів; передні (rr. alveolares superiores anteriores), що відходять від підочноямкового нерва в однойменному каналі й іннервують різці та ікла.

Задні, середні і передні альвеолярні нерви утворюють верхнє зубне сплетення. За даними М.Т.Герасимця, воно розташоване в два ряди: перший із них розміщений поблизу слизової оболонки верхньої щелепи, другий – у товщі альвеолярного відростка. З них утворюються гілки до зубів верхньої щелепи, їх періодонту та кістки.

Оскільки до зубів верхньої щелепи гілки відходять від першого ряду і складаються з волокон альвеолярних нервів певної групи (середньої або задньої), а до кістки і періодонту від другого ряду сплетення, де переплітаються волокна альвеолярних нервів різних груп, то, як зазначає М.Т.Герасимець, іррадіація больових відчуттів при пульпитах, періодонтитах та остеомієлітах верхньої щелепи виявляється по різному.

До зубів нижньої щелепи від третьої гілки (n. trigeminus) відходить нижній альвеолярний нерв (n. alveolaris inferior). У нижньощелепному каналі від нього відгалужуються гілки до ясен, зубів і кістки. Одна частина нижнього альвеолярного нерва через підборідний отвір залишає канал, утворюючи підборідний нерв (n. mentalis), а друга продовжується в каналі і віддає гілки до ікол і різців, іноді і до першого премоляра.

Згідно з даними С. Н. Вайсблата, Т. В. Золотарьової і О. І. Малько, між правим і лівим підборідними нервами існують зв’язки. Цє свідчить про наявність перехресної іннервації і пояснює неповне знеболювання різців при односторонній провідниковій та інфільтраційній анестезії.

Хірургічна анатомія язика

Язик (linguae) – це плоский видовжений м’язовим орган, з усіх боків покритий слизовою оболонкою.

На вологому ізольованому препараті язика, а також на фронтальних його розрізах студенти вивчають особливості будови цього органа. В язиці виділяють тіло (corpus linguae), що поступово звужується наперед і закінчується верхівкою (apex linguae). Межею між цими частинами служить кінцева борозна (sulcus terminalis), що має форму латинської букви “V”, кут якої направлений назад. У центрі кута є сліпий отвір ( foramen caecum), що являє собою слід облітерованої щито-язикової протоки (ductus thyreoglossus).

110

Язик має дві поверхні: верхню, або спинку язика (dorsum linguae), нижню

(facies inferior) та два бокових краї (margo lateralis).

По середині спинки язика проходить серединна поздовжня борозна (sulcus medianus linguae). У товщі м’язів язика локалізується вузька сполучнотканинна пластинка - перегородка язика (septum linguae).

Язик складається з власних і скелетних м’язів. До власних м’язів належать:

-нижній поздовжній м’яз (m. longitudinalis inferior);

-верхній поздовжній м’яз (m. longitudinalis superior);

-поперечний м’яз язика (m. transversus linguae);

-вертикальний м’яз язика (m. verticalis linguae).

До скелетних м’язів відноситься підборідно-язиковий м’яз (m. genioglossus), який разом із поперечним м’язом язика складає основну його масу.

M. genioglossus є парним утворенням. Розташований він у сагітальній площині вздовж серединної лінії. Починається від підборідної ості, що знаходиться на внутрішній поверхні нижньої щелепи, частина волокон якої прикріплюється до тіла під’язикової кістки та основи надгортанника. Перегородка язика розділяє медіальні поверхні обох м’язів.

Під’язиково-язиковий м’яз (m. hyoglossus) починається від великого рожка під’язикової кістки і у вигляді тонкої, сагітально спрямованої пластинки прямує до язика. Волокна цього м’яза вплітаються в задню частину язика в проміжку між шилоязиковим і нижнім поздовжнім м’язами.

Шилоязиковий м’яз (m. styloglossus) на зовнішній основі черепа починається від шилоподібного відростка скроневої кістки у вигляді тонкого плоского м’язового черевця, прямує згори вниз і ззаду наперед, входить у найбільш задню частину язика, в проміжку між верхнім і нижнім повздовжніми м’язами.

Волокна щилоязикового м’яза розташовуються в товщі язика майже до самого кінчика язика.

На нижній поверхні язика слизова оболонка гладенька і звернена в бік під’язикової ділянки. На ній помітні дві бахромчасті складки (plicae fimbriatae). По серединній лінії від нижньої поверхні язика до внутрішньої поверхні spina mentalis проходить складка слизової оболонки, що має назву вуздечки (frenulum linguae). На дні порожнини рота з обох боків від вуздечки знаходиться маленький горбик (caruncula sublingualis), у межах якого відкриваються протоки підщелепної і під’язикової слинних залоз.

На спинці язика розміщується багато сосочків, які, відповідно до своєї форми, мають такі назви:

-ниткоподібні (papillae filiformes);

-конічні (papillae conicae);

-грибоподібні (papillae fungiformes);

-жолобуваті (papillae vallatae);

-сочевицеподібні (papille lentiformes);

-листоподібні (papillae foliatae).