111

Студенти на анатомічному препараті язика визначають групи сосочків, їх положення.

Так, ниткоподібні сосочки займають всю дорзальну поверхню язика і виконують головним чином функцію відчуття дотику. Грибоподібні сосочки розкидані між ниткоподібними, вони належать до смакових. Жолобуваті, або валикоподібні сосочки зосереджені по лінії, що відділяє тіло язика від кореня. Їх налічується від 7 до 12. Порівняно з іншими сосочками вони мають великі розміри: діаметр їх складає 1-1,5 мм, а висота 5-6,5мм. У них є смакові бруньки, що виконують функцію кінцевого апарата смакового аналізатора.

Листоподібні сосочки залягають на боковій поверхні задньої частини язика. В них також зосереджені бруньки.

У межах кореня язика під епітелієм знаходиться язиковий мигдалик

(tonsilla lingualis).

Кровопостачання, іннервація і лімфовідтік язика

Основним джерелом кровопостачання язика є язикова артерія (a. lingualis), що відходить від зовнішньої сонної артерії. В ході препарування студенти виявляють, що a. lingualis має звивистий напрямок і після свого входження в товщу язика поділяється на три гілки: тильну артерію (a. dorsalis), глибоку (a. profunda) і під’язикову (a. sublingualis). Остання з них є непостійною і відділяється від основного стовбура язикової артерії до входження в товщу язика.

Глибока артерія язика - це продовження язикової артерії, вона бере активну участь у кровопостачанні язика.

Слід пам’ятати про досить близьке розташування глибокої язикової артерії до нижньої поверхні язика і враховувати це при підрізанні вуздечки язика у дітей.

Кровопостачання язика здійснюють також і додаткові артеріі. Серед них – язикова гілка від висхідної глоткової артерії, гілка до під’язикової кістки, висхідна піднебінна та її r. tonsillaris, підборідна артерія, що утворює анастомоз з під’язиковою артерією.

Вени язика повторюють хід артерій, але вони крупніші, і загальна їх кількість значно більша, ніж артерій. Від спинки язика венозна кров відтікає по чисельних дорзальних венах (vv. dorsales linguae), від інших частин язика – по глибоких венах язика (vv. dorsales profundi), а потім в v. lingualis, що йде по нижній поверхні язика до його кореня. Язикова вена може впадати як у v. jugularis interna, так і в лицеву вену.

Лімфатичні судини язика поділяються на поверхневі і глибокі. По них забезпечується лімфовідтік як від слизової оболонки, так і м’язового шару язика.

За даними Г.М.Йосифова, Я.Р.Синельникова та інших, лімфатичні судини язика поділяються на три групи: передні (від поверхневої і глибокої частини кінчика язика), що відносять лімфу в підборідні лімфатичні вузли; середні, що впадають у підщелепні вузли; задні, що підходять до глибоких шийних лімфатичних вузлів, розташованих на основному судинно-нервовому пучку шиї.

112

Іннервація язика досить складна, що пов’язано з численними його функціями та значною гнучкістю. Рухові волокна до язика підходять від під'язикового, а чутливі – від язикового нервів. Специфічні (смакові) волокна підходять від язикоглоткового нерва та барабанної струни, що є складовими язикового нерва. Крім цього, в іннервації язика беруть участь гортанні гілки від блукаючого нерва та вегетативна нервова система за рахунок волокон, що знаходяться в складі язикового та язикоглоткового нервів.

Дно порожнини рота

Дно порожнини рота представляє простір, розташований між нижньою щелепою і під’язиковою кісткою, в якому залягають м’язи, фасції, жирова клітковина, судини і нерви.

Діафрагма рота представлена щелепно-під'язиковим м’язом (m. mylohyoideus). Він починається від внутрішньої поверхні тіла нижньої щелепи по linea mylohyoidea і прикріплюється до передньої поверхні під’язикової кістки. М'язові пучки правого і лівого щелепно–під’язикових м’язів (m. mylohyoideus) сплітаються між собою по серединній лінії, утворюючи шов, який, як зазначає К.К.Юршанс, на верхній поверхні ширший, ніж на нижній.

За даними З.Л.Терьошиної, по ходу м’язових пучків m. mylohyoideus існують щілини, через які з дна порожнини рота в надпід'язикову ділянку можуть поширюватися не лише запальні процеси, але і ретенційні кісти під’язикових слинних залоз. Над щелепно-під’язиковим м’язом залягає підборідно-під'язиковий м’яз (m. geniohyoideus), який прикріплюється до os hyoideus вище цього м’яза.

Дно порожнини рота, яке представлене m. mylohyoideus, знизу підкріплюється двочеревцевим м’язом (m. digastricus), особливо його переднім черевцем, що йде від тіла під’язикової кістки до двочеревцевої ямки (fossa digastrica) на задній поверхні нижньої щелепи.

Шилопід'язиковий м’яз (m. stylohyoideus) починається від шилоподібного відростка скроневої кістки і фіксується до великого ріжка під’язикової кістки.

Крім зазначених м’язів, дно порожнини рота також укріплене низкою парних скелетних м’язів: підборідно-язиковим, під'язиково-язиковим і шилоязиковим.

У межах дна порожнини рота існує ряд клітковинних просторів, які відіграють важливу роль у локалізації і поширенні гнійних процесів.

Над діафрагмою рота знаходиться три клітковинних простори: два бокових, що знизу обмежені m. mylohyoideus, зсередини – скелетними м’язами язика, ззовні – задньою поверхнею тіла нижньої щелепи, а зверху – слизовою оболонкою порожнини рота, що проходить між язиком і ясною, і непарний міжм’язовий простір, що розташований між двома підборідно-язиковими м’язами. В цих просторах залягають під’язикові слинні залози.

Між підборідно-язиковими (m. genioglossus) і підборідно-під’язиковими м’язами (m. geniohyoideus) знаходяться парні міжм’язові щілини. Крім того, між піднебінно-язиковими м’язами над діафрагмою залягає непарний

113

клітковинний міжм'язовий проміжок, у якому можуть локалізуватися глибокі запальні процеси.

Під щелепно-під’язиковим м’язом знаходяться такі клітковинні простори:

1) між підшкірним м’язом шиї (platysma), який огортає поверхнева фасція шиї, і розщепленням другої фасції шиї існує простір, що оточує підщелепну слинну залозу;

2)	між передніми черевцями m. digastricus і щелепно-під’язиковими
	м’язами є непарна м’язово-фасціальна щілина.
	У боковий клітковинний простір дна порожнини рота з надпід’язикової

ділянки проникає a. lingualis. В цьому просторі від неї відходять глибока і надпід’язикова артерії, від якої відгалужуються гілки до м’язів дна порожнини рота. До м’язів дна порожнини рота підходять також гілки від лицевої і верхньої щитоподібної артерій.

У боковому клітковинному просторі поряд із язиковою артерією проходить v. lingualis. Вона залягає на зовнішній поверхні m. hyoglossus, поряд із під’язиковим нервом. Язикова вена з цим нервом утворює верхню стінку трикутника Пирогова.

Венозна кров від м’язів дна порожнини рота відтікає в язикову вену. Крім того, вени м’язів дна порожнини рота утворюють підборідну вену. Язикова і підборідна вени можуть впадати і у v. facialis, і у внутрішню яремну вену.

Від м’язів дна порожнини рота лімфа відтікає в глибокі шийні лімфатичні вузли, а також у підборідні, розташовані на нижній поверхні m. mylohyoideus, між передніми черевцями m. digastricus. Ці вузли часто залучаються до розвитку аденофлегмон підборідної ділянки і флегмон дна порожнини рота.

Язиковий нерв із міжм’язової борозни, обмеженої ззаду медіальним крилоподібним м’язом, а спереду – щелепно-під’язиковим, переходить під слизову оболонку дна порожнини рота над щелепно-під’язиковим м’язом, латеральніше задньої частини під’язикової слинної залози.

Під’язиковий нерв у надпід’язиковій ділянці проходить над великим ріжком os hyoideus, дещо вище язикової артерії (поряд із однойменною веною), і залягає над щелепно-під’язиковим м’язом.

Н. Н. Тарасенко, вивчаючи іннервацію м’язів дна порожнини рота, виявила, що підборідно-під’язиковий м’яз іннервує гілка від під’язикового нерва, яка підійшовши до латерального боку, лягає на верхню поверхню м’яза і розгалужується там на 2-4 гілочки.

До переднього черевця m. digastricus підходять гілочки від щелепнопід’язикового нерва; заднє черевце цього м’яза іннервує лицевий нерв, який віддає гілочку і до шилопід’язикового м’яза.

Шляхи поширення гнійних процесів у межах дна порожнини рота

Клінічними спостереженнями і експериментальними дослідженнями (І.М.Айзенштейн, В.Ф.Войно-Ясенецький, Т.В.Золотарьова, В.Ф.Чистякова, З.Л.Терьошина та інш. ) було підтверджено, що описані вище клітковинні простори порожнини рота не є замкнутими. Всі запальні та гнійні процеси, що виникають у міжм’язових і міжфасціальних клітковинних просторах дна

114

порожнини рота, безперешкодно поширюється з одного простору в інший як у ділянці дна порожнини рота, так і за його межами. Здебільшого ці шляхи зв’язані з супрагіоїдною (надпід’язиковою) ділянкою і навкологлотковим простором. Гнійний процес може розповсюджуватися на сусідні ділянки через щілини між м’язами, а також по паравазальній і параневральній клітковині.

Запальні процеси, що локалізуються в непарному серединному міжм’язовому проміжку (між двома підборідно-язиковими м’язами), певною мірою обмежені через свою глибину, проте гній у таких випадках може поширитися в парні серединні проміжки між підборідно-язиковими і підборідно-під’язиковими м’язами, а звідти – в бокові клітковинні простори дна порожнини рота.

З бокових клітковинних просторів дна порожнини рота гній може поширюватися:

6)у глибоку ділянку лиця, по ходу n. lingualis;

7)у навкологлотковий простір, по ходу шилоязикового м’яза і n. glossopharyngeus;

8)у ложе підщелепної залози, по ходу її протоки або переднього відростка,

через щілину між заднім краєм m. mylohyoideus і m. hyoglossus;

9)у підщелепну залозу, в надпід’язикову (супрагіоїдну) ділянку, по ходу n. hypoglossus, a. et v. lingualis;

10)у підборідну ділянку, тоді, коли під’язикова слинна залоза має діафрагмальний відросток, або шляхом розшарування м’язових пучків m. mylohyoideus.

Операції при розщілинах піднебіння (уранопластика)

Ця операція показана при вроджених або набутих вадах піднебіння з метою створення повноцінної верхньої стінки порожнини рота і поновлення ряду важливих функцій для організму хворого: акту травлення, дихання і голосоутворення.

Звертається увага, що найкращі результати уранопластики спостерігаються у оперованих дітей віком 6-7 років.

На практичному занятті студенти повинні чітко визначити основні етапи, послідовність і техніку виконання операції.

Усі нині існуючі уранопластики (від грецьк. uranos − піднебіння) грунтуються на радикальній уранопластиці за Лімбергом.

Для моделювання всіх етапів уранопластики студенти використовують муляж піднебіння, виготовлений із пористої тканини. На ньому чітко виражений комбінований серединний дефект твердого і м’якого піднебіння.

Радикальна уранопластика за А.А.Лімбергом включає такі етапи: ліквідація розщілини піднебіння (фісурорафія), видовження м’якого піднебіння (ретротранспозиція) і звуження середнього відділу глоткового кільця (мезофарингоконстрикція). Ці складові уранопластики необхідні для поновлення анатомо-фізіологічної повноцінності піднебіння і таких важливих його функцій, як ковтання, дихання, голосоутворення.

115

Щоб уникнути кровотечі, слизову оболонку піднебіння на початку операції слід не висікати, а лише освіжити краї розщілини. Цей етап операції окреслюється на муляжі пунктирною лінією по всьому краю дефекту.Потім очними ножицями ці ділянки, що відносяться до дефекту піднебіння, зрізають. В подальшому від вершини розщілини розріз продовжують у напрямку альвеолярного відростка до другого (латерального) різця (за П.П. Львовим).

Наступним етапом операції є нанесення розрізу (його починають на рівні останнього моляра) до кістки, відступивши від краю ясен на 2-4мм, по внутрішній поверхні альвеолярного відростка, що попередить ушкодження основних судинно-нервових пучків твердого піднебіння. Аналогічний розріз проводиться і з протилежного боку альвеолярного відростка.

Після цього широким распатором з боку альвеолярного відростка з обох боків відшаровують слизово-окісні клапті на всій протяжності твердого піднебіння до великих піднебінних отворів. Слизово-окісні клапті відтягують назад, при цьому оголюється задній край горизонтальної пластинки піднебінної кістки. Слизову оболонку носової поверхні, починаючи від краю розщілини, розтинають до великого піднебінного отвору. Потім марлевими тампонами натискують на судинно-нервовий пучок піднебіння і шляхом зміщення слизовоокісних клаптів назад витягують його з великого і малих піднебінних отворів. При цьому достатньо оголюється задня стінка foramen palatinum major. За допомогою вузького, плоского або ступінчастого долота кількома ударами молотка перетрощують задньомедіальну стінку кісткового кільця. Цей етап операції має назву остеотомії задньомедіальної частини великих піднебінних отворів. Після його проведення уможливлюється зміщення кістково-окісних клаптів разом із судиннонервовим пучком досередини і назад.

Так само перебивають задньомедіальну стінку великого піднебінного отвору з протилежного боку і слизово-окісний клапоть разом з судиннонервовим пучком мобілізують досередини і назад.

Ю.І.Бернадський для полегшення зміщення слизово-окісних клаптів перетинає судинно-нервові пучки і не проводить резекції задньомедіальної частини великих піднебінних отворів. Експериментальні дослідження і клінічні спостереження Ю.І.Бернадського і Р.Н.Чеховського підтвердили, що слизовоокісні клапті після пересічення судинно-нервових пучків приживляються добре, анатомо-фізіологічна повноцінність піднебіння залишається незмінною, післяопераційні некрози не спостерігалися.

Для зіставлення клаптів та звуження середнього відділу глотки А.А.Лімберг рекомендував проводити інтраламінарну остеотомію, тобто надлом і зміщення досередини внутрішньої пластинки крилоподібного відростка. Для забезпечення підходу до внутрішньої пластинки крилоподібного відростка скальпелем розсікається слизова оболонка з підслизовою клітковиною: його починають від латеральної стінки великого піднебінного отвору і ведуть по крилощелепній складці в напрямку до внутрішнього боку альвеолярного краю нижньої щелепи, трохи не доходячи до шийки останнього нижнього моляра (розріз Ернста). При цьому в глибині розрізу широким распатором тупо розсувають клітковину до m.pterigoideus medialis. Коли в рані