136

фасційний футляр для судинно-нервового пучка шиї, а другийкожний орган окремо.

П’ята фасція шиї (її ще називають передхребтовою (fascia praevertebralis)) залягає попереду тіл шийних хребців і довгих м’язів голови та шиї (m. longus capiti, m. longus colli), утворюючи для них замкнуті фасційні футляри. Вгорі вона фіксується до зовнішньої основи черепа, внизу опускається до рівня II-III грудних хребців, збоку продовжується на драбинчасті м’язи та м’яз-підіймач лопатки (m. levator scapule) і утворює для них фасційні футляри.

Між відрогами п’ятої фасції, які огортають драбинчасті м’язи та м’язпідіймач лопатки, розміщуються переддрабинчастий і міждрабинчастий клітковинні простори. В них проходять стовбури плечового нервового сплетення, підключична артерія і однойменна вена.

За fascia praevertebralis знаходиться передхребтовий простір (spatium praevertebrale), що залягає спереду тіл хребців.

Міжфасційні клітковинні простори шиї Після засвоєння топографії фасцій шиї вивчення ними міжфасційних

клітковинних просторів шиї значно полегшується.

Між другою і третьою фасцією шиї, як уже зазначалося, знаходиться надгруднинний міжапоневротичний простір (spatium interaponeuroticum suprasternale). Спереду його обмежує друга фасція, яка прикріплюється до передньої поверхні груднини і ключиць, а позаду – третя фасція, що прикріплюється до задньої поверхні цих утворень. Міжапоневротичний простір знаходиться на 2-4 см вище вирізки груднини і є відносно замкнутим, але через отвір у задній стінці піхви m. sternocleidomastoideus з’єднується із сліпими мішками Грубера. Студенти, препаруючи капсулу піднижньощелепної залози, також виявляють, що цей простір є замкнутим і запальні процеси з нього можуть поширюватися на клітковинні простори дна порожнини рота лише по протоці цієї залози. Друга фасція шиї утворює фасційний футляр для груднино- ключично-соскоподібного м’яза. Якщо ввести кольоровий розчин під фасційний футляр цього м’яза, він поширюватиметься лише в межах клітковинного простору груднино-ключично-соскоподібного м’яза. Це свідчить про те, що цей простір також замкнутий.

Між листками четвертої фасції в проміжку між під’язиковою кісткою та яремною вирізкою груднини залягає передорганний (превісцеральний) простір (spatium prаеviscerale). Та його частина, що відповідає топографії шийного відділу трахеї, має назву передтрахейного простору (spatium prаetracheale). З практичної точки зору слід пам’ятати, що тут зосереджені лімфатичні вузли, непарне щитоподібне венозне сплетення (plexus thyreoideus impar), від якого починаються нижні щитоподібні вени. В цьому просторі в 12% випадків проходить найнижча щитоподібна артерія (a. thyreoidea ima), що слід враховувати при операціях на щитоподібній залозі.

Передтрахейний клітковинний простір відмежовується від переднього середостіння неміцною перетинкою на рівні рукоятки груднини. Ця перетинка утворена на задній поверхні груднини в місці переходу парієтального листка четвертої фасції у вісцеральний листок, що покриває трахею. Але за рахунок

137

клітковини, яка оточує судини, передтрахейний простір з’єднується з клітковиною переднього середостіння, що може ускладнитися передніми медіастинітами при локалізації у ньому гнійних процесів.

Між вісцеральним листком четвертої фасції та п’ятою фасцією залягає заорганний (ретровісцеральний) простір (spatium retroviscerale). Він починається від зовнішньої основи черепа і поширюється до діафрагми. Цим пояснюються його зв’язок із середостінням і можливі виникнення задніх медіастинітів при гнійних процесах у заорганному (ретровісцеральному) просторі шиї.

Вирізняється також самостійний простір судинно-нервового пучка шиї, що, як уже зазначалося, огорнений парієтальним листком четвертої фасції. При цьому з кожного боку шиї утворюється вузька судинна щілина (spatium vasonervorum), яка вгорі досягає зовнішньої основи черепа, а внизу безперешкодно переходить у переднє середостіння.

Суттєво, що у боковому трикутнику шиї, крім trigonum omoclaviculare, четверта фасція відсутня, а тому в лопатково-трапецієподібному трикутнику за другою фасцією слідує п’ята. Клітковинний простір бокового трикутника шиї спереду обмежений піхвою судинно-нервового пучка, а позаду – краєм трапецієподібного м’яза.

Типові розрізи при флегмонах шиї

Основною вимогою проведення розрізів на шиї є забезпечення вільного доступу до органів, інших утворень (місць локалізації гнійного осередку) та їх безпечність для судин, нервів та органів, що залягають глибше.

Розміри і напрямок розрізів на шиї залежать від показань у кожному конкретному випадку, також з урахуванням косметичних вимог.

Залежно від локалізації гнійного осередку на шиї можуть бути проведені такі розрізи: поперечні, косі, вертикальні і комбіновані.

При доступах до гнійників, що локалізуються в межах міжапоневротичного надгруднинного клітковинного простору, застосовуть поперечний розріз який з’єднує медіальні краї m.sternocleidomastoideus у надгруднинній ділянці.

При флегмонах превісцерального простору проводять серединний розріз шиї залежно від рівня локалізації гнійного осередку.

Доступи до гнійного осередку судинно-нервового пучка здійснюють по передньому краю m.sternocleidomastoideus, а при піднижньощелепних флегмонахна 1см нижче тіла нижньої щелепи.

V.ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ З ТЕМИ

4.Навчитися орієнтуватися в шарах і фасціях шиї на поперечних розрізах шиї, а також по ходу пошарового препарування.

5.Освоїти техніку розрізів при гнійних процесах шиї.

6.Навчитися розрізняти зовнішню і внутрішню сонні артерії

4. Навчитися техніці розрізів при флегмонах шиї

138

VI. ОСНАЩЕННЯ ЗАНЯТТЯ

а) макропрепарати:

1)труп бальзамований нерозітнутий;

2)медіальний трикутник шиї (вологий препарат);

3)сагітальний розпил шиї (вологий препарат);

4)горизонтальний розпил шиї на трьох рівнях (вологий препарат). б) набір таблиць згідно з темою заняття; в) хірургічний інструментарій:

загальний; г) навчальні карти для контролю та самоконтролю.

VІI. ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ

9.Фасції шиї.

10.Клітковинні простори шиї.

11.Топографія судинно-нервового пучка шиї.

12.Ознаки зовнішньої і внутрішньої сонних артерій.

13.Гілки зовнішньої сонної артерії, що відходить у межах сонного трикутника.

VІІI. СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Задача № 1. Студент, вийшовши на трикутник М.І.Пирогова під час препарування піднижньощелепного трикутника, знайшов у ньому язикову вену, але не зміг виявити однойменну артерію. Як її можна знайти ?

Задача № 2. При проведенні резекції нижньої щелепи хірург насамперед оголив біфуркацію загальної сонної артерії в сонному трикутнику. Як пересвідчитися в тому, що ця артерія є зовнішньою сонною артерією?

Задача № 3. На занятті студент переконував викладача в тому, що на шиї існує п’ять фасцій. Чи правильна його відповідь?

IX. Рекомендована література

15.Бурых М.П. Технология хирургических операций в анестезиологии и реаниматологии. Харьков, 1997.

16.Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1972.

17.Золотко Ю.А. Атлас топографической анатомии. М., 1978, том I.

18.Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1985.

19.Кульчицкий К.М., Скрипников Н.С., Баран Л.М. и др. Методические указания к лекциям по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов стоматологических факультетов медвузов Украинской ССР. Полтава,

1988.