116

з’являться край черевця і сухожилок цього м’яза, розшарування тканин продовжують обгорненим марлею пальцем. Його занурюють між боковою стінкою середньої частини глотки та внутрішнім крилоподібним м’язом і розширюють доти, доки у верхній частині її не намацається гачок (hamulus) крилоподібного відростка. Потім беруть плоске долото шириною 1-1,5 см і встановлюють його зовні від foramen palatinum major, а ручку долота – над премоляром протилежного боку і, легенько ударяючи молотком по долоту, наносять насічку в кортикальній пластинці внутрішньої поверхні альвеолярного відростка нижньої щелепи. Після цього ручку долота вводять усередину і, впираючись кінцем долота в кістку, встановлюють її над центральними різцями.

Через м’які тканини прощупують гачок крилоподібного відростка і спрямовують долото зовні від нього через крилоподібну вирізку в напрямку до крилоподібної ямки.

В утворену кісткову щілину замість долота вводять широкий прямий распатор і важелеподібними рухами або тиском усередину надламують внутрішню пластинку крилоподібного відростка з обох боків піднебіння. Цим прийомом зменшується натяг м’язів, що починаються від внутрішньої пластинки крилоподібного відростка (m.tensor veli palatini et m. constrictor pharingis superior).

Після двосторонньої інтерламінарної остеотомії слизово-окісні клапті досить легко зміщуються назад. При цьому язичок м’якого піднебіння дотикається до задньої стінки глотки.

Викладач зауважує, що А.Е.Рауер і Н.М.Міхельсон інтерламінарну остеотомію не проводили, гачок (hamulus) надламували біля його основи пальцем і зміщували його до серединної лінії.

Разом із гачком зміщувалися досередини і прикріплені до нього м’язи, що сприяло більш вдалому зсуненню слизово-окісного клаптя досередини і назад. На м’яке піднебіння пошарово накладали кетгутові шви, а краї слизово-окісних клаптів твердого піднебіння з’єднували вузловими або П-подібними швами. Цей етап операції має назву фісурорафії, тобто усунення щілини і створення шва.

У навкологлотковий простір у межах крилоподібної вирізки вводять тампони з йодоформом. Враховуючи, що перед операцією для хворого було передбачене виготовлення захисної пластинки з швидкотвердної пластмаси, то по завершенні операції всю поверхню піднебіння слід покрити йодоформною марлею і зафіксувати її захисною пластиною, яка залишається на піднебінні до повної епітелізації рани.

Операції при розщілині верхньої губи

Викладач насамперед звертає увагу студентів на строки проведення хейлопластики. На думку більшості хірургів, операцію найдоцільніше проводити дітям 8-12 місяців. Операція може проводитися кількома способами: при односторонніх часткових і односторонніх повних розщілинах губи − за Лімбергом, при повній розщілині губи − за Лімбергом-Обуховою, при односторонніх розщілинах верхньої губи − за Євдокимовим.

117

Для того, щоб наприкінці операції можна було сформувати червону кайму з нормальним згином, треба визначити три типові точки: першу − центральну, що знаходиться чітко по серединній лінії на місці шкірного виступу горбика верхньої губи; другу – збоку, на місці верхнього згину лінії межі і, відповідно, до бокового валика губи, який обмежує її центральний жолобок.

Студенти знаходять на таблиці ці точки, визначають між ними відстань і в напрямку до внутрішнього дефекту губи на такій самій відстані знаходять третю точку. На зовнішньому боці розщілини намічають четверту точку, яку визначають виходячи з відстані від основи крила носа і згину лінії межі кута рота, тобто на одному рівні з третьою точкою.

Перший розріз при хейлопластиці проводиться по межі шкіри і червоної кайми губи від третьої до четвертої точки. Пошарово розтинають тканини, в тім числі і слизову оболонку. Біля краю зовнішньої частини губи утворюється трикутний клапоть (за Міро), який повертають донизу і, попередньо зшивши шкіру губи, вшивають розріз по червоній каймі на середній третині губи.

Через слизову оболонку присінка рота наносять розріз, а під прямим кутом до нього – ще один у бік щоки (розріз “кочерги”); він досягає кістки. Через нього проводиться підокісне відшарування основи крила носа. Хрящ крила носа по ходу операції зміщують, внаслідок чого форма носа випрямляється. М’язи зшивають кетгутовою ниткою, а краї шкіри – кінським волосом. Після цього краї слизової оболонки з обох боків розщілини від краю губи до максимально можливої глибини присінка рота старанно зшивають шовком. Операцію завершують зшиванням 1-2 швами країв зміщеної слизової оболонки в ділянці розрізу “кочерги”.

Ринопластика

Пластика носа (ринопластика) є однією з найдревніх операцій. Нині в ділянці носа проводяться різноманітні операції, що спрямовані на усунення його деформацій і дефектів. Переважну більшість операцій на зовнішньому носі роблять з косметичною метою. Показаннями для проведення пластичних операцій на зовнішньому носі є: деформація спинки, крил, кінчика або перегородки носа. Ці дефекти бувають як уроджені, так і набуті, наприклад, руйнування носа при вогнепальних та інших ушкодженнях, сифілісі, вовчанці та ін.

Одним із поширених методів ринопластики є пластика носа за допомогою круглої філатовської стеблини, а найефективним способом − тотальна ринопластика за Хитровим.

Операція забезпечує повне поновлення носа і складається з чотирьох етапів.

Перший етап − формування філатовської стеблини на зовнішній поверхні грудної клітки. При цьому слід передбачити, що співвідношення довжини і ширини шкірної стрічки повинно становити 10-11 х 24-27 см.

118

Другий етап, що проводиться через 14-20 днів після першого, це − підшивання нижнього кінця стеблини на тильну поверхню кисті або передпліччя.

Третій етап проводиться через 10-12 днів після другого. На цьому етапі відсікається другий кінець стеблини, який підшивається до верхнього краю дефекту біля кореня носа.

Четвертий етап передбачає відсічення через 10-12 днів після третього етапу кінця стеблини від кисті або передпліччя. Його здійснюють поздовжньо по рубцю самої стеблини.

Після цього клітковину стеблини об’ємно висікають до глибоких шарів шкіри. Це створює сприятливі умови для формування зі стеблини форми носа.

Наприкінці операції для правильного формування крил, перегородки, кінчика носа в носові ходи наприкінці операції вводять гумові трубочки, обгорнуті йодоформною марлею.

Після формування носа на бокові поверхні, спинку носа кладуть по два щільних марлевих валики діаметром 1,5-2 см, які фіксують липким пластирем до спинки носа, шкіри підочноямкової і виличної ділянок. Зверху на сформований зовнішній ніс накладають пращоподібну пов’язку.

На другий день після операції валики і пов’язку, просочені кров’ю, видаляють і замінюють свіжими, які залишають на 8-10 днів.

У подальшому шляхом введення хрящових трансплантатів у новосформований ніс йому надають необхідної форми та пружності.

Коса остеотомія гілки нижньої щелепи за А.Е.Рауером

При розборі цієї операції спочатку слід зазначити, що вона проводиться при стійкій нерухомісті одного або обох скронево-нижньощелепних суглобів, що виникла за рахунок фіброзних або кісткових зрощень у суглобі.

Цю операцію студенти у складі хірурга, асистента і операційної сестри самостійно проводять на трупі.

Техніка операції. Спочатку на шкірі лиця наносять лінії майбутніх розрізів м’яких тканин: по виличній дузі довжиною 4 см, який на 1, 5 см не доходить до зовнішнього слухового проходу; від цієї точки лінію продовжують на 4-5 см вертикально вниз. По горизонтальній лінії розсікають шкіру до окістя, а по вертикальній – лише шкіру з підшкірною клітковиною. Утворений при цьому трикутний клапоть відтягують гачками донизу і тимчасово підшивають до щоки. Окістя виличної дуги, що було розсічене при проведенні горизонтального розрізу, распатором зсувають разом із фасцією вниз на кісткове зрощення (зону анкілозу). Край зміщеного окістя надсікають лише з боку кістки. Цим прийомом застерігається ушкодження гілок лицевого нерва. Студенти, поступово розшаровуючи тканини під виличною дугою, виділяють ділянку зрощення і початок суглобового відростка гілки нижньої щелепи. Тканини відтягують і відокремлюють відросток. Щоб уникнути ушкодження щелепної артерії (a.maxillaris) і венозного сплетення, задній край відростка звільнюють від оточуючих тканин і під шийку відростка або зрощення підводять дугоподібно зігнутий жолобуватий зонд або край распатора до тих пір, доки край інструмента не з’явиться у вирізці нижньої щелепи (incisura

119

mandibulae). Відповідно до положення жолобуватого зонда розсікають окістя і дротяною пилкою під кутом 350 перепилюють суглобовий відросток.

Утворену в місці розпилу щілину розсувають розширювачами, вставляють у неї розпірку (распатор або долото), а це місце тимчасово тампонують марлею.

Водночас на передній поверхні стегна трупа викроюють чотирикутний клапоть з широкої фасції (fascia lata) розмірами 4х2,5 см з прошарком жирової клітковини товщиною 3-5 мм. Після цього тампони з рани видаляють і в щілину, що утворилася при розпилі, вводять виготовлену прокладку широкої фасції, яка покриває кінці розпилів, а жирова клітковина заповнює проміжки між ними. В післяопераційному періоді у місці остеотомії жир заважатиме зрощенню кістки.

М’які тканини над жиром зшивають кетгутом, а на шкіру накладають шви із застосуванням кінського волосу.

Резекція верхньої щелепи

Показаннями для цієї операції є злоякісні пухлини верхньої щелепи (рак, саркома).

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз.

Техніка операції. Хворий лежить на спині. Викладач звертає увагу студентів, що при цій операції існує небезпека ушкоджень кровоносних судин і значних кровотеч. Щоб цього уникнути, перед операцією слід провести перев’язку зовнішньої сонної артерії з боку втручання.

На враженому боці верхньої щелепи попередньо видаляють медіальний різець.На шкірі проводять розріз за Вебером, який починається від внутрішнього кута нижнього краю очної ямки і на 1-1,5 см не досягає зовнішнього. В тих випадках, коли передбачене також видалення і враженої виличної кістки, розріз не доводять на 1-1,5 см до зовнішнього кута очної ямки і продовжують дещо вниз і зовні.

Другий розріз проводять від початку вищеописаного по основі бокової поверхні спинки носа вниз, огинаючи крило носа до основи носової перегородки, і розтинають верхню губу по серединній лінії.

Г.А.Васильєв для застереження набряку нижньої повіки в післяопераційному періоді рекомендує горизонтальний розріз м’яких тканин проводити трохи нижче нижнього очноямкового краю.

М’які тканини слід розрізати на всю їхню глибину до кістки. Клапоть м’яких тканин відділяють від кістки. Слизову оболонку присінка рота також розсікають до кістки. Поступово відокремлюючи м’які тканини від кістки, оголюють передню поверхню жувального м’яза і скальпелем відділяють його від виличної кістки. Очноямкову перегородку (septum orbitale) розтинають по нижньому краю очної ямки і разом із очним яблуком відтягують угору.

Викладач звертає увагу студентів на бережливе ставлення до нижньої стінки очної ямки з метою застереження зміщення очного яблука вниз. Цього можна досягти лише тоді, коли нижня стінка очної ямки не залучена до патологічного процесу, тобто не вражена пухлиною.