120

У подальшому слизову оболонку твердого піднебіння розсікають по серединній лінії. Якщо є можливість зберегти цілість м’якого піднебіння, то на межі між твердим і м’яким піднебінням проводять поперечний розріз, внаслідок чого м’яке піднебіння відокремлюється від твердого. Слизовоокісний шар твердого піднебіння распатором відводять на 0,5 см в боки від цього розрізу.

Потім верхню щелепу відокремлюють від виличної кістки. Для цього пилку Джиглі попередньо проводять через нижню очноямкову щілину під нижній край виличної дуги; іноді це виконують остеотомом.

Лобовий відросток верхньої щелепи перекушують кістковими кусачками або пересікають долотом. Альвеолярний відросток верхньої щелепи у місці видаленого медіального різця також роз’єднують долотом, направляючи його спереду назад. При цьому тверде піднебіння виділяється повністю. В подальшому здійснюється вилучення пірамідального відростка піднебінної кістки з крилоподібним відростком клиноподібної кістки.

Верхню щелепу, попередньо відділену від природних сполучень, захоплюють кістковими щипцями і вивихують, при цьому зігнутими ножицями розсікають усі тканини, що утримують верхню щелепу. Можливі кровотечі спиняють шляхом лігування або обшивання судин. При дуже сильних кровотечах із щелепної артерії рану старанно тампонують, тампони поступово видаляють, а кровоточачі судини обшивають.

Операційну рану дуже ретельно обстежують, комірки решітчастої кістки вишкрібають гострою ложечкою, а кісткові виступи згладжують.

Порожнину утвореної рани заповнюють марлевими тампонами, просоченими вазеліном, які в післяопераційному періоді утримуються спеціальною пластинкою, прикріпленою до зубів здорового боку верхньої щелепи.

Наприкінці операції на підшкірну клітковину накладають кетгутові занурювальні шви, а шкіру зашивають кінським волосом або шовком.

Першу заміну тампонів після операції проводять через 5-10 днів.

Резекція половини нижньої щелепи

Під час обговорення питання щодо резекції спочатку зосереджують увагу на показаннях (злоякісні пухлини) та знеболюванні (ендотрахеальний наркоз), а потім розпочинають ознайомлюватися з технікою операції.

Техніка операції. Хворий знаходиться в лежачому положенні на спині, під плечі підкладений валик. Іноді з боку втручання перев’язують зовнішню сонну артерію і внутрішню яремну вену.

Серединним розрізом пересікають нижню губу до кістки і продовжують розріз по нижньому краю тіла нижньої щелепи та задньому краю її гілки на 3-5 см вище кута щелепи. Якщо за планом операції передбачене видалення регіонарних лімфатичних вузлів, то від підборіддя розріз продовжують не по краю тіла нижньої щелепи, а по проекції двочеревцевого м’яза до соскоподібного відростка.

Якщо спланований оперативний доступ до глибоких шийних лімфатичних вузлів, то по ходу операції необхідно зробити додатковий розріз

121

по передньому краю m.sternocleidomastoideus з пересіченням заднього черевця m.digastricus і m.stylohyoideus біля під’язикової кістки. Підщелепну залозу видаляють єдиним блоком із лімфатичними вузлами і частиною нижньої щелепи. Слизову оболонку з боку присінка і ротової поверхні розсікають уздовж краю ясен до кістки. М’які тканини відшаровують від кістки, починаючи з підборідної ділянки, распатором. Слід зауважити, що перед операцією треба видалити зуб на рівні передбаченого місця пересічення щелепи. З внутрішнього боку середини нижньої щелепи проводять дротяну пилку Джиглі і нею перепилюють щелепу. Розпиляну щелепу з боку пухлини відводять убік, а м’язи, що утримують саму щелепу з боку ротової порожнини (м’язи дна порожнини рота) разом із оточуючими тканинами розсікають скальпелем або ножицями Купера до вінцевого відростка нижньої щелепи.

При злоякісних пухлинах нижню щелепу видаляють разом із скроневонижньощелепним суглобом, або гілку нижньої щелепи резектують вище нижньощелепного отвору. Це пояснюється тим, що ракові клітини по лімфатичних шляхах судинно-нервового пучка і губчастій речовині кістки можуть поширюватися на гілку нижньої щелепи і скронево-нижньощелепний суглоб. Ось чому по ходу операції необхідно вирізати ножицями медіальний крилоподібний м’яз, а дійшовши до foramen mandibulae, пересікти судиннонервовий пучок. Ушкоджену нижню альвеолярну артерію перев’язують, а вінцевий відросток нижньої щелепи перекушують кусачками Лістона або перепилюють дротяною пилкою Джиглі.

Зв’язки скронево-нижньощелепного суглоба розсікаються при відтягуванні нижньої щелепи донизу та повороті її всередину ділянки, що видаляється. Зовнішній крилоподібний м’яз (m.pterygoideus lateralis) перетинають у межах суглобового відростка, чим зменшується ризик поранення щелепної артерії.

По ходу операції нижню щелепу вивихують із суглоба єдиним блоком із пересіченими раніше прилеглими тканинами.

Оголені кінці кістки закривають м’якими тканинами, які зшивають кетгутовими швами. Наприкінці операції слизову оболонку порожнини рота зшивають зі слизовою оболонкою щоки. Шкіру зашивають вузловими швами.

Для застереження виникнення гематом на місці видаленої половини нижньої щелепи вводять марлеві турунди. Для запобігання зміщення ділянок кістки, які залишилися, використовують шини.

V.Практичні навички за темою

1.Вивчити топографоанатомічні особливості порожнини рота.

2.Освоїти шляхи поширення гнійних процесів із клітковинних просторів дна порожнини рота.

3.Оволодіти технікою розрізів при флегмонах дна порожнини рота.

4.Освоїти принципи уранопластики.

5.Освоїти техніку хейлопластики.

6.Освоїти принцип ринопластики за Хитровим.

7.Ознайомитися з технікою косої остеотомії гілки нижньої щелепи за Рауером.

122

8.Опанувати етапи резекції верхньої щелепи.

9.Освоїти техніку резекції половини нижньої щелепи.

VI. Оснащення заняття

а) макропрепарати:

1)труп бальзамований або бальзамована голова людини;

2)мімічні м’язи (сухий препарат);

3)сагітальний розпил голови (вологий препарат);

4)кістковий препарат верхньої та нижньої щелеп з зубами;

5)кровопостачання та іннервація зубів верхньої та нижньої щелеп (вологий препарат);

6)іннервація і кровопостачання язика (вологий препарат);

7)препарат нижньої щелепи з внутрішньоканальним відділом нижньої альвеолярної артерії та однойменного нерва.

б) муляжі:

1)нерви зубів верхньої і нижньої щелеп;

2)артерії верхньої і нижньої щелеп;

3)м’язи дна порожнини рота;

4)мімічні м’язи;

5)череп.

в) таблиці:

1)іннервація зубів верхньої і нижньої щелеп;

2)кровопостачання зубів верхньої і нижньої щелеп;

3)клітковинні простори порожнини рота;

4)сагітальний розпил голови;

5)навкологлотковий простір на поперечному розпилі;

6)кровопостачання лиця;

7)флегмони дна порожнини рота;

8)язик.

г) хірургічний інструментарій:

4)загальний;

5)спеціальний: роторозширювач, язикотримач, набір щипців для видалення зубів.

VII. Основні питання для самостійної підготовки студентів

1.Топографічна анатомія ділянки рота.

2.Топографічна анатомія порожнини рота, кровопостачання та іннервація.

3.Джерела кровопостачання та іннервації зубів.

4.Топографічна анатомія твердого піднебіння.

5.Топографічна анатомія м’якого піднебіння.

6.Топографічна анатомія язика.

7.Зв’язки клітковинних просторів дна порожнини рота із сусідніми ділянками і шляхи поширення гнійної інфекції.

8.Показання, техніка уранопластики.

9.Техніка операції при вроджених незарощеннях піднебіння (уранопластика).

123

10.Принципи ринопластики за Хитровим.

11.Етапи косої остеотомії гілки нижньої щелепи за Рауером. 12.Техніка резекції верхньої щелепи.

13.Основні етапи резекції половини нижньої щелепи

VIII. Ситуаційні задачі

Для самоконтролю. Звірте з еталоном відповідей

Задача №1. До дитячого лікаря-стоматолога звернулася мати зі скаргами на наявність у її дитини дефекту мови та обмеженого висування язика з ротової порожнини. Якими причинами обумовлені зазначені порушення? Як їх лікувати?

Задача №2. До лікаря-невролога звернувся хворий зі скаргами на часткову відсутність смакових відчуттів. Хворий до цього згідно з анамнезом переніс неврит лицевого нерва. З порушенням функції яких гілок VII пари черепних нервів пов’язане порушення смакових відчуттів?

Задача №3. Хворий звернувся до лікаря-стоматолога зі скаргами на припухлість, почервоніння та горбасте підвищення в межах ясен III-VI зубів верхньої щелепи зліва. В анамнезі зазначено, що до цього хворий переніс лівосторонній гайморит. Ваш діагноз та методи лікування.

Задача №4. Хворий скаржиться на припухлість та болісність у межах привушної залози та тіла нижньої щелепи зліва. При огляді у хворого виявлений глибокий карієс. З чим пов’язане збільшення та болісність привушних та підщелепних лімфатичних вузлів?

Задача №5. Хворий після автомобільної катастрофи поступив до щелепнолицевого відділення. Під час огляду виявлена рвана рана верхньої та нижньої губи, значна кровотеча. Як тимчасово, до проведення операції спинити кровотечу?

Задача № 6. Під час завершення хейлопластики хворому був накладений розвантажувальний шов Брауна. Чи правильні дії хірурга?

Задача № 7. При проведенні уранопластики хірург навмисне пересік судиннонервові пучки, що виходять з великих і малих піднебінних отворів і одномоментно ліквідував наскрізний дефект піднебіння. Чи правильною була тактика хірурга?

Задача № 8. По завершенні резекції верхньої щелепи хірург зашив краї рани, а згодом у хворого виникла сильна кровотеча з порожнини рота. В чому тактична помилка хірурга?