33

Студенти виявляють на препараті і таблицях, що нижній сагітальний синус (sinus sagittalis inferior) проходить по нижньому краю серпоподібного відростка dura mater. Він прямує спереду назад, зливається з великою веною мозку (v. cerebri magna) і формує прямий венозний синус.

Уверхньому відділі мозочкового намету, біля внутрішньої горбистості потиличної кістки, прямий синус з’єднується з верхнім сагітальним синусом. Студенти визначають, що потиличний синус (sinus occipitalis) починається від великого отвору потиличної кістки і направляється до внутрішнього підвищення потиличної кістки. Слід звернути увагу, що в ділянці потиличного горба sinus occipitalis разом із верхнім сагітальним і прямим синусами утворюють стік синусів (confluens sinuum). Підкреслюється, що при його ушкодженнях може виникнути небезпечна для життя хворого кровотеча.

На таблицях і кістковому препараті студенти визначають, що в поперечній борозні потиличної кістки залягає поперечний синус (sinus transversus), по якому венозна кров відтікає в сигмоподібну пазуху (sinus sigmoideus).

Студенти один на одному визначають проекцію поперечного синуса на шкіру. Ця лінія проходить від зовнішньої горбистості потиличної кістки до зовнішнього слухового прохода.

На таблицях і черепі студенти визначають, що сигмоподібний синус (sinus sigmoideus) залягає в однойменній борозні, який знаходиться на внутрішній поверхні соскоподібного відростка і направляється до яремного отвору. Він збирає кров від поперечного синуса у внутрішню яремну вену (v. jugularis interna). Сигмоподібна пазуха має венозні зв’язки з потиличною веною через v. emissaria mastoidea). Існує асиметрія в топографії сигмоподібних синусів. Так, справа він ширший, ніж зліва і глибше проникає в кісткову борозну.

На таблицях студенти визначають, що кавернозний (печеристий) синус (sinus cavernosus) - це система венозних синусів, що оточують турецьке сідло разом з гіпофізом.

Упечеристий синус впадають очні вени. Тому при гнійних процесах у порожнині очної ямки виникає значна загроза проникнення інфікованих тромбів з очної вени в печеристий синус.

Оболонки головного мозку новонародженого

Тверда мозкова оболонка новонародженого на більшій відстані, ніж у дорослих,

щільно зв’язана з внутрішньою поверхнею склепіння і внутрішньою основою черепа. Після двох років у дітей з’єднання твердої мозкової оболонки з кістками поступово зменшується.

Відростки твердої мозкової оболонки (falx cerebri, falx cerebelli, tentorium cerebelli) новонародженого слабко розвинені. Вони ніжні, тонкі, майже прозорі, мають численні отвори; зокрема, вони добре простежуються на серпу великого мозку. Цей відросток особливо вузький у своєму передньому відділі. Falx cerebelli дещо краще розвинений, але він також прозорий, тонкий і укорочений. Упродовж перших років життя у дітей відбувається перебудова структури відростків твердої мозкової оболонки: falx cerebelli стовщується і розширюється, зникає більша частина отворів; falx cerebri зовні і за формою

34

стає на 2-3 році життя, як у дорослої людини. В цей період tentorium cerebelli також стає довшим і товщим.

Венозні синуси у новонародженого достатньо розвинені, але вони тонкостінні. Верхній сагітальний синус у середньому має довжину 20 см, висота його на рівні лобової кістки досягає 4 мм, а на рівні середини тім’яної кістки і малого джерельця – близько 8 мм. Ширина sinus sagittalis superior на тих самих рівнях становить відповідно 3,6, 3,8 і 6,8 мм.

Верхній сагітальний синус використовують для пункції, яку частіше виконують у ділянці великого джерельця, або по лінії незарощеного сагітального шва. Порівняно з дорослими сигмоподібний синус у дітей проектується більш назад. Він розташований на глибині 5мм від поверхні соскоподібного відростка скроневої кістки і на 15мм назад від кісткової частини зовнішнього слухового проходу. Висота sinus sigmoideus становить 5мм, а ширина – 6мм. З розвитком скроневої кістки сигмоподібна борозна (sulcus sigmoideus) стає глибшою, і синус поступово зміщується наперед.

Випускники (emissaria)відіграють важливу роль у регуляції венозного відтоку з порожнини черепа. Однак у дітей губчасті вени та емісарії ще недостатньо розвинені. Існують постійні і непостійні випускники. До постійних відносяться тім’яний (emissaria parietalis) і соскоподібний (emissaria mastoidea), а до непостійних – лобовий, потиличний і випускник каналу під’язикового нерва.

Павутинна оболонка (tunica arachnoidea) у дітей представлена тонкою прозорою пластиною, в якій відсутні судини і нерви. Між нею і судинною оболонкою (pia mater cranialis) є досить велика щілина, яка заповнена спинномозковою рідиною (субарахноїдальний простір). В окремих місцях цей простір розширений, і

називається цистернами: cisterna cerebellomedularis; cisterna interpeduncularis; cisterna chiastmatis.

Підпавутинний простір з’єднується з ІV шлуночком через отвір, що розташований у межах задньої стінки IV шлуночка.

Кровопостачання головного мозку (вілізієве коло)

На анатомічному препараті головного мозку, черепі і таблицях студенти вивчають основні джерела його кровопостачання. Так, через сонний канал (canalis caroticus) піраміди скроневої кістки внутрішня сонна артерія входить у порожнину черепа. Спочатку вона потрапляє в печеристий синус, де віддає ряд незначних гілок і ділиться на передню (a. cerebri anterior) та середню (a. cerebri media) мозкові артерії. Очна артерія (а. ophthalmica), відійшовши від внутрішньої сонної артерії, в порожнину очниці проникає через зоровий отвір. Другим джерелом кровопостачання мозку є хребтові артерії (a. a. vertebralе). В порожнину черепа вони проникають через великий отвір клиноподібної кістки і зливаються в загальний стовбур, утворюючи основну артерію (а. basilaris), від якої спочатку відходить ряд гілок до мозочка і поздовжнього (продовгуватого) мозку. В межах спинки турецького сідла від основної артерії відгалужуються кінцеві її гілки – задні мозкові артерії.

Мозкові артерії навколо турецького сідла з’єднуються між собою. Так, права і ліва передні мозкові артерії (а. а. cerebri anterior) зв׳язані сполучною гілкою (r.

35

communicans anterior). Вони направляються в поздовжню щілину між півкулями мозку.

Між задньою мозковою артерією і внутрішньою сонною також з обох боків існують з’єднувальні гілки (r. communicans posterior). Вони значною мірою забезпечують кровопостачання мозку. Викладач звертає увагу студентів на індивідуальну мінливість у розвитку з’єднувальних гілок (r. communicans anterior), їх відсутність в окремих випадках.

Підкреслюється, що середні мозкові артерії (а. а. cerebri mediae) по сільвієвій борозні направляються до зовнішніх поверхонь лобових, тім’яних і скроневих часток головного мозку. Задні (а. а. cerebri posterior) залягають спереду моста по ніжках мозку і прямують до нижньої поверхні потиличних часток головного мозку.

Викладач наголошує, що особливістю вен мозку є те, що вони не повторюють хід артерій. Від великих півкуль головного мозку венозна кров по венах великих півкуль відтікає у венозні синуси, головним чином у верхній поздовжній. Від нижнього поздовжнього синуса (sinus sagittalis inferior) та шлуночків мозку кров відтікає у велику вену мозку (v. cerebri magna).

Черепномозкова топографія (схема Кренлейна – Брюсової)

Студенти на трупі за допомогою бриліантової зелені наносять основні лінії:

1)нижню горизонтальну (основну) лінію, що з’єднує нижній край очної ямки з верхнім краєм зовнішнього слухового проходу і проходить через виличну дугу;

2)верхню горизонтальну, що йде по верхньому краю очної ямки паралельно першій лінії;

3)серединну лінію, що відповідає проекції серединного (сагітального) шва;

4)передню вертикальну лінію, що йде через середину виличної дуги перпендикулярно двом горизонтальним лініям;

5)середню вертикальну лінію, що проходить паралельно першій вертикальній через середину суглобового відростка нижньої щелепи;

6)задню вертикальну, що проходить через задню точку основи соскоподібного відростка.

Крім зазначених горизонтальних і вертикальних ліній, слід за схемою Кренлейна – Брюсової провести додаткові лінії.

Так, від місця перетину верхньої горизонтальної лінії з передньою вертикальною до місця перетину задньої вертикальної лінії з сагітальною проводиться навскісна лінія.

Наступна - лінія, що відповідатиме бісектрисі кута, утвореного попередньою лінією та верхньою горизонтальною. Лінія Брюсової йде паралельно верхній горизонтальній через точку перетину задньої вертикальної лінії з бісектрисою описаного кута. Третя горизонтальна лінія (лінія Брюсової) відповідає проекції передньої мозкової артерії. Проекція середньої мозкової артерії відповідає точці перетину верхньої горизонтальної лінії з передньою вертикальною. Проекція задньої мозкової артерії відповідає задньому відділу другої горизонтальної лінії.

36

Студенти повинні практично визначити місце залягання основного стовбура середньої оболонкової артерії (а. meningea media). Воно відповідає точці перетину першої горизонтальної лінії з верхнім краєм виличної дуги.

Первинна хірургічна обробка черепномозкових ран

Для проведення первинної хірургічної обробки черепномозкових ран попередньо на склепінні черепа мертвої людини в умовах кафедри утворюють проникну рану черепа.

Підкреслюється, що показанням для проведення первинної хірургічної обробки черепномозкових ран є наявність черепномозкової травми. Вказуються ознаки непроникних і проникних черепномозкових ран. Зокрема, при наявності ушкоджень твердої мозкової оболонки рани вважаються проникними, а при її цілості – непроникними.

Спочатку студенти проводять підготовку до операції : волосяні покриви збривають у напрямку від рани до периферії, шкіру навколо рани обробляють спиртовими розчинами йодоформів (йодонат, бетадин, йодопірин та ін. ), операційне поле покривають стерильною білизною. Проводиться пошарова інфільтраційна анестезія 0,25-0,5%-ним розчином новокаїну в ділянці травми. Операцію починають з пошарового висічення нежиттєздатних та дуже забруднених тканин.

Викладач звертає увагу студентів, що при розсіченні тканин і формуванні рани напрямок її повинен відповідати ходу основних судинно-нервових магістралей. На мозковому відділі голови рані слід надати видовжено-овальної форми. При ушкодженні м’яких тканин їх краї висікають якомога економніше до окістя, дбаючи про його цілісність. З кровоточачих судин підшкірної клітковини здійснюється старанний гемостаз. Обробка кісток склепіння черепа також вимагає дотримання певних вимог: видаляти слід лише ті відламки кісток, що не фіксовані окістям разом із сторонніми тілами.

Краї кісткового дефекта скушують кусачками, надаючи кістковій рані овальної форми, що в подальшому забезпечить проведення пластики кісткового дефекта. Через утворений отвір старанно видаляють осколки внутрішньої пластинки кістки. Якщо є вдавлені переломи кісток склепіння і відламки рухливі, то їх підіймають і після старанного огляду твердої мозкової оболонки кладуть на своє місце відповідно до кривизни кісток черепа.

Під час пошарової обробки черепномозкових ран особливу увагу звертають на стан твердої мозкової оболонки. Якщо вона не ушкоджена, достатньо пульсується, відсутні ознаки субдуральних гематом, то її не розсікають. Наприкінці операції шви накладають на апоневроз, шкіру не зшивають або в окремих випадках накладають на неї рідкі шви.

При проникній рані попередні етапи не відрізняються від первинної хірургічної обробки черепно мозкових ран. Але після обробки кісток склепіння черепа дугоподібним розрізом розсікається тверда мозкова оболонка, з мозкової речовини видаляються відламки кісток, сторонні тіла, згустки крові та ін. Роздавлену мозкову тканину(детрити) та незначні кісткові відламки, що залягають у ній, з рани вимивають струменем фізіологічного розчину з