68

Навчальна	Оперативна хірургія та топографічна анатомія
дисципліна
Модуль №1	Введення у топографічну анатомія та оперативну хірургію.
	Топографічна анатомія та оперативна хірургія ділянок та
	органів голови і шиї
Змістовий	Топографічна анатомія і оперативна хірургія голови
модуль № 2
Тема заняття 7	Топографічна анатомія і оперативна хірургія лицевого
	відділу голови
Курс	II
Факультет	Стоматологічний

Кількість академічних годин – 2

I. ТЕМА

Місцеве знеболювання на лиці - повідникова центральна і периферична анестезії

II. Зміст теми

Топографія лицевого і трійчастого нервів.

Принципи провідникової анестезії гілок трійчастого нерва.

II. Обґрунтування теми

Знання хірургічної анатомії трійчастого і лицевого нервів дуже важливі в практичній роботі лікарів-стоматологів. Усі патологічні процеси, травми, оперативні втручання на щелепно-лицевій ділянці обумовлені як ушкодженням цих нервів, так і залученням їх у патологічний процес. Проведення провідникових анестезій гілок трійчастого нерва неможливі без глибоких знань топографії гілок цього нерва. Розрізи на лиці проводяться також з урахуванням топографії гілок лицевого нерва. Усе це підтверджує необхідність глибоких знань майбутніми лікарями-стоматологами хірургічної анатомії лицевого і трійчастого нервів.

III. Мета заняття

5.Практично навчити студентів техніки пошарової топографії лицевого нерва.

6.Освоїти топографоанатомічні співвідношення в межах утворень, що вивчаються.

7.Відпрацювати техніку позаротових методів виконання стоматологічних анестезій.

VII. Зміст заняття

69

Принципи провідникової анастезії гілок трійчастого нерва

Студенти, розглядаючи череп, вологі препарати сагітального розпилу голови, таблиці, детально розбирають основні види провідникових анестезій на верхній і нижній щелепах. При цьому слід зупинитися на застосуванні, в залежності від показань, внутрішньоротових і позаротових способів.

Звертається увага, що позаротові способи використовуються при абсцесах, флегмонах, пухлинах, тризмах, коли проведення інших видів внутрішньоротової провідникової анестезії неможливе.

Для забезпечення якості провідникового знеболювання як на верхній, так

інижній щелепах слід враховувати:

–показання для проведення того чи іншого виду провідникової

анестезії;

-положення хворого, його голови, рота;

-місце уколу голки;

-напрямок голки;

-глибину просування голки в м’які тканини;

-кількість анестетика, необхідного для забезпечення анестезії;

-назву блокуючих нервів;

-початок дії анестетика після його введення анестетика;

-зона поширення анестезії;

-можливі ускладнення після проведення того чи іншого виду провідникової анестезії.

На початку заняття викладач призначає операційну сестру, яка на столику готує розчини анестетиків, шприци та всі хірургічні інструменти відповідно до методичної розробки теми заняття.

Студенти на трупі (а в тих випадках, коли певні провідникові анестезії на трупі зробити неможливо, відпрацьовують на черепі техніку передбачених навчальною програмою видів провідникових анестезій).

Провідникова, або регіональна анестезія може бути центральною або периферійною.

До центрального виду провідникових анестезій відносяться: 1) анестезія біля круглого отвору (крилопіднебінна анестезія); 2) анестезія стовбура нижньощелепного нерва біля овального отвору.

При виконанні крилопіднебінної анестезії знеболюється верхньощелепний нерв. Розчин новокаїну при цій анестезії потрапляє в крилопіднебінну ямку і блокує n.maxillaris.

При проведенні анестезії біля овального отвору розчин новокаїну досягає цього отвору, завдяки чому n.mandibularis знеболюється.

Знеболювання біля круглого отвору

Крилопіднебінна анестезія за С.Н.Вайсблатом має 4 шляхи підходу: 1) палатинальний; 2) туберальний; 3) орбітальний; 4) підвилично-крилоподібний.

Піднебінний (палатинальний) шлях. Хворий широко відкриває рот.

Укол роблять на рівні останнього моляра, відступивши від альвеолярного краю на 0, 5-1см всередину і на 1 см нап еред від великого піднебінного отвору. При цьому голку спрямовують косо спереду та знизу назад і вгору, попадаючи її

70

кінцем у великий піднебінний отвір. Якщо по ходу анестезії голка потрапила в кістку, то спочатку слід випустити зі шприца кілька крапель новокаїну і шляхом обережного просування голки намацати отвір. Коли голка зануриться в отвір, то її поступово просувають у крилопіднебінний канал на глибину 2, 5-3 см і випускають 1, 5-2, 0 мл 2%-ного розчину новокаїну.

Туберальний (горбистий) шлях крилопіднебінної анестезії. Хворий повертає голову в протилежний бік, великим і вказівним пальцями лівої руки через тканини щоки визначають вилицескроневий гребінь. М’які тканини проколюють по проекції ребра гребеня, зміщуючись на задню поверхню гребеня, а голку просувають в напрямку спереду назад, згори вниз і ззовні всередину. Голка впродовж усього просування повинна ковзати по кістці, огинаючи при цьому горб верхньої щелепи. Розчин новокаїну випускають у місці цільового пункту крилопіднебінної ямки.

Орбітальний шлях. Указівним пальцем лівої руки визначають нижній очноямковий край. Укол роблять трохи медіальніше середини нижнього краю очної ямки. Голку, випускаючи по ходу її просування незначну кількість новокаїну, просувають спочатку вгору до місця переходу через нижній очноямковий край, а потім – по нижній стінці очної ямки на 3-3, 5 см вглибину, весь час ковзаючи по кістці і випускаючи анестезуючий розчин.

Підвилично-крилоподібний шлях. Спочатку визначається середина трагоочноямкової або козелково – очноямкової лінії. Ця лінія проектується від козелка вушної раковини до зовнішнього краю очної ямки. Середина цієї лінії і відповідає проекції зовнішньої пластинки крилоподібного відростка. Укол роблять по середині зазначеної лінії біля нижнього краю виличної дуги. Спочатку голку занурюють до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка. Глибину занурення голки відмічають кінцем середнього пальця правої руки, якою проводиться ін’єкція. Потім зворотнім рухом голку виводять більш ніж на половину свого занурення зовні і знову занурюють, але з нахилом наперед. Досягнувши крилопіднебінної ямки, в неї і вводять 2%-ний розчин новокаїну.

Знеболювання біля овального отвору

Анестезію біля овального отвору можна провести двома шляхами: підвиличним і нижньощелепним.

Підвиличний шлях

Безпосередньо над трагоорбітальною лінією біля нижнього краю виличної дуги проводиться укол. Голку просувають вглиб до зовнішньої пластинки крилоподібного відростка, відстежуючи за ходом її глибину уколу, і відтягують зворотньо до підшкірної клітковини. Після цього голку відводять на 1см назад і досягають цільового пункту – овального отвору, де випускають новокаїн.

Нижньощелепний шлях

Попередньо визначають кут нижньої щелепи і з внутрішнього його боку, відступивши на 1, 5 см, роблять укол. Попередньо вимірюють відстань від місця уколу до нижнього краю виличної дуги: вона дорівнює проміжку між місцем уколу і овальним отвором.

71

Голку просувають по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи паралельно її задньому краю на глибину 0, 5-0, 75 см, відчуваючи при цьому наявність кістки. Потім відводять її від кістки всередину і просувають на решту відстані (попередньо виміряну) і біля цільового пункту (овального отвору) випускають 2%-ний розчин новокаїну.

Операція видалення зуба

Викладач, розглядаючи основи техніки операції з видалення зуба, звертає увагу студентів на абсолютні показання для її проведення. При цьому вказується, що зуб слід видаляти лише за відсутності позитивних наслідків консервативних методів лікування патологічних процесів у зубах.

Розглядаються етапи проведення видалення зуба: підготовка хворого, підготовка рук хірурга, проведення знеболювання, діапазон дії анестетика, види щипців та інших спеціальних інструментів, етапи накладання щипців, видалення зуба.

Звертається увага на можливі ускладнення при видаленні зубів (переломи коронки, відлом коренів зуба тощо), шляхи їх ліквідації та післяопераційний період.

Первинна хірургічна обробка ран лицевого відділу голови

На трупі попередньо наноситься рана певної ділянки лицевого відділу голови.

Спочатку викладач звертає увагу студентів на необхідність проведення первинної хірургічної обробки ран лицевого відділу з урахуванням часу, що пройшов після травми.

Після відповідної підготовки операційного поля проводять знеболювання: інфільтраційну анестезію 0, 25-0, 5%-ним розчином новокаїну або провідникове знеболювання 1-2%-ним розчином новокаїну. Після цього група студентів у складі хірурга, асистента й операційної сестри розпочинають операцію.

Техніка операції. Викладач спостерігає за проведенням студентами операції. Звертає їхню увагу на необхідність видалення при цьому лише нежиттєздатних тканин, бережливого ставлення до здорових тканин. Рани лиця завдяки доброму кровопостачанню як правило, заживають досить швидко. По ходу операції слід не допускати ушкодження нервів, крупних судин та протоки привушної залози. Якщо попередньо була травмована кісткова тканина, то рухливі осколки кісток, що відділилися від окістя, видаляють, вибиті зуби, сторонні тіла, зуби, що заважають правильному зіставленню кісткових відламків, видаляють.

При наявності крупних кісткових відламків, що зв’язані з окістям і оточуючими тканинами, їх залишають, виставляють у рані в якомога правильному співвідношенні і фіксують, використовуючи різні способи. Гострі кінці ушкоджених кісток і шипи згладжують кістковими щипцями.

Якщо при травмі виявлена свіжа рана язика, то її зашивають рідкими кетгутовими швами. Коли має місце рана кореня язика, дна порожнини рота, кута нижньої щелепи, привушної залози, то в таких випадках накладання

72

глухих швів протипоказане. Свіжі рани губ, війок, носа без ознак запалення зашивають глухими швами.

При наявності великих ран лиця в глибині порожнини рота і неможливості зіставлення і зашивання їхніх країв хірург насамперед повинен зашити рану з боку слизової оболонки, а шкіру зблизити рідкими швами. В тих випадках, коли дефект м’яких тканин великих розмірів, а зближення країв рани може призвести до значного обмеження рухливості нижньої щелепи або звуження ротового отвору, хірург зшиває краї слизової оболонки присінка рота зі шкірою. На другому етапі операції утворений дефект ліквідується шляхом проведення пластичної операції.

Коли пошкоджена протока привушної залози, то краще відновити її прохідність шляхом зшивання кінців. Якщо це неможливо, то шкірну рану зашивають наглухо, а рану слизової оболонки присінка рота залишають відкритою.

Чимало клопотів завдає ушкодження основного стовбура лицевого нерва. Краї ушкодженого нерва наближають і на епіневрій накладають зближувальні шви.

Слід звернути увагу студентів на терміни накладання первинного глухого шва. При ранах лиця вони становлять 36-48 годин після травми. Якщо первинна хірургічна обробка рани лиця проводиться в пізніші строки (48 годин і більше), то краї рани мінімально висікають і рану зашивають.

Завдяки використанню нині антибіотиків широкого спектра дії первинну хірургічну обробку ран лиця з накладанням швів можна провести навіть після 72 годин з моменту травми.

Д. А. Ентін вважає, що в умовах проведення пізньої обробки ран перевагу в щелепно-лицевій хірургічній практиці слід надавати вторинним швам, які накладаються на 8-12 день після травми. За цей час рана вже очищена і виповнена грануляціями.

Для накладання вторинного шва на рани м’яких тканин лиця широко використовують дротяні пластинкові шви. Вони, на відміну від вузлових, не прорізують тканин, остільки дріт давить не на шкіру, а на пластинку. На практичному занятті студенти самостійно накладають, використовуючи все необхідне (дробинки, пластинки або ґудзики, дріт, полоску липкого пластиря), на попередньо утворену рану пластинкові шви. Укол голки з лігатурним дротом слід робити не по краю рани, а відступивши від неї на 2-3 см у межах здорових тканин. Для накладання пластинкових швів використовують бронзовоалюмінієвий дріт або дріт з нержавіючої сталі діаметром 0, 3-0, 5 мм, а також розплющені дробинки з отвором, через який проходитиме дріт.

Після того, як прошиті краї рани на одному кінці дроту, вводиться пластинка, а за нею - дробинка з отвором, яку стискують крампонними щипцями, що надійно фіксує цей кінець дроту. З протилежного краю рани на дріт спочатку нанизують смужку липкого пластиру, потім пластинку з отвором, а на неї - 2-3 дробинки. Лігатурний дріт натягують так, щоб зіставити краї рани, і останню дробинку здавлюють плоскогубцями або крампонними щипцями. При цьому роздавлена пластинка надійно фіксує края рани.

73

На гранулюючі рани накладають рідкі шви, що забезпечує відтік ранового секрету. Пластинкові шви знімають на 10-12 день з моменту їх накладання.

V. Практичні навички студентів

5.Оволодіти технікою препарування лицевого і трійчастого нервів.

6.Освоїти техніку проведення провідникових анестезій гілок трійчастого

нерва.

7.Провести первинну хірургічну обробку ран лицевого відділу голови.

8.Освоїти техніку накладання пластинкових швів.

9.Оволодіти технікою розрізів на лиці залежно від зони локалізації гнійного процесу.

VI. Оснащення заняття

а) макропрепарати:

1)труп бальзамований або окремо взята бальзамована голова людини;

2)сагітальний розпил голови людини (вологий препарат);

3)кісткові препарати верхньої і нижньої щелеп із зубами;

4)кровопостачання та іннервація зубів верхньої і нижньої щелеп (вологий препарат);

5)вологий препарат нижньої щелепи з внутрішньоканальним відділом нижньої альвеолярної артерії та однойменного нерва.

б) муляжі:

1)нерви зубів верхньої та нижньої щелеп.

2)судини верхньої та нижньої щелеп.

3)топографія лицевого нерва.

в) таблиці:

1)іннервація зубів верхньої та нижньої щелеп;

2)кровопостачання зубів верхньої та нижньої щелеп;

3)клітковинні простори дна порожнини рота;

4)сагітальний розпил глотки;

5)навкологлотковий простір на поперечному розпилі;

6)флегмони дна порожнини рота;

7)внутрішньоротовий та позаротовий способи інфраорбітальної анестезії;

8)туберальна (горбаста) провідникова анестезія;

9)різцева провідникова анестезія;

10)піднебінна (палатинальна) провідникова анестезія;

11)нижньощелепна (мандибулярна) провідникова анестезія (поза- і внутрішньоротовий способи);

12)підборідна провідникова анестезія (поза- і внутрішньоротовий способи);

13) розрізи на лиці.

г) хірургічний інструментарій:

загальний; спеціальний: роторозширювач, язикотримач, набір щипців для видалення зубів, скобки Мішеля, пінцет для зняття скобок.