2.5. Параноидная личность

1. Общий обзор. Точная и емкая психоаналитическая характеристика параноиднсти звучит так: «Сущность параноидной организации личности состоит в привычке обращаться со своими качествами, которые воспринимаются как негативные, путем их проекции; отчужденные характеристики впоследствии воспринимаются как внешняя угроза» (3; 266).

2. Защитные механизмы. Ведущие защитные механизмы – проекция и проективная идентификация. Аналитики отмечают, что проекции параноиков отличаются тем, что они почти всегда идут вместе с реактивным образованием.

3. Объектные отношения. Детская ситуация параноика отличалась использованием родителями жестких методов воспитания: критичное отношение, постоянные наказания, в том числе физические, связанное с унижением личности и непредсказуемость родительских реакций. Необходимость настороженного отношения и недоверия другим людям транслируется ребенку с раннего детства. Часто описанный стиль воспитания характерен для отца ребенка с формирующимся параноидным характером. Мать же такого ребенка часто отличается нездоровой тревожностью и напряженностью. «Тенденция параноидной личности нападать, а не терпеть тревогу, связанную с ожиданием неизбежного дурного обращения…, является…хорошо знакомой и удручающей ценой подобного родительского отношения. Присутствие пугающего отца и отсутствие людей, способных помочь ребенку пережить соответствующие чувства (не делая их еще хуже), составляет…общую основу воспитания паранойи» (3; 277).

4. Эго-идентичность. Я-концепция отличается противоречивостью образа. С одной стороны, параноидная личность воспринимает себя как всемогущую и торжествующую, с другой – как униженную и презираемую. Грандиозность параноидной личности заключается в установке: «все, что происходит, так или иначе связано со мной». Самоуважение такие личности приобретают, находя социально приемлемый способ проявления своих агрессивных влечений и направляя их на борьбу за справедливость, законность, права униженных и т.д.

5. Аффективная сфера. Описание влечений и аффектов параноидной личности касается особых стратегий совладания с гневом и агрессией путем их проекции и со страхом предполагаемого вреда, который могли бы причинить другие люди. Непризнаваемое чувство стыда, уязвимость к зависти, проецируемая вина и бесконечная обида – характеристики параноидной личности.

6. Когнитивная сфера связана с восприятием внешней реальности как источника зла. Смешение реальности и фантазий и представление о том, что фантазии являются разрушительными, характерны для параноидного типа характера.

7. Поведенческая сфера. Склонность к политике, юриспруденции, борьбе за права человека, общественной деятельности связана с сублимационной возможностью противопоставить себя «силам зла»

8. Перенос и контрперенос. Перенос параноидных пациентов – быстрый, интенсивный, негативный. В контрпереносе ощущается тревога, страх или враждебность.

2.6. Депрессивная личность

1. Общие обзор. Несмотря на принятое отнесение депрессии к расстройствам настроения, в психоанализе существует традиция рассматривать депрессивность как вариант типа личности. З.Фрейд в своей работе «Печаль и меланхолия» сравнил и дифференцировал переживание горя, являющееся нормальным проявлением, и феномен меланхолии (депрессии). Главное различие касается изменений в восприятии себя и внешней реальности. При горевании внешний мир воспринимается как потерявший значимый для человека объект и, следовательно, уменьшившийся. При депрессии уменьшившимся воспринимается Я из-за потери значимого объекта из внутренней реальности.

2. Механизмы защиты. Основной защитный механизм – интроекция. Это касается не только трансформированной агрессии, но и суждений по поводу себя. В текстах депрессивного человека часто звучат слова обвинения в свой адрес, сказанные как будто другим человеком. Механизм обращения против себя служит задачам снижения тревоги, а идеализация направлена на повторение определенного цикла: слияние с объектом, последующее с ним сравнение, вина за собственную плохость, снова поиск объекта для слияния и т.д.

3. Объектные отношения. Со времен З.Фрейда и К.Абрахама принято связывать депрессию с ситуациями потери объекта (внутреннего или внешнего) и нарушенной функцией горевания. Переживание утраты значимого объекта либо какой-то из его функций – заботы, поддержки, любви, приводит к тому, что психотравмирующие ситуации в более позднем опыте приводят к регрессии на анально-садистическую стадию, в которой переживается ситуация потери любви и кормления. При этом утраченный объект помещается в Эго и расщепляет его на две части: собственно Эго и часть Эго, идентифицировавшаяся с утраченным объектом, что приводит к потере энергии. Агрессия, направленная на объект, за его отсутствием перенаправляется на ту часть Эго, которое сейчас идентифицировано с объектом, то есть направляется внутрь собственной личности. Таким образом, имея опыт потерь значимых объектов, депрессивный человек перенаправляет свою агрессию с объекта на себя и трансформируют ее в чувство вины. Следует указать еще раз на то, что потеря объекта может быть не конкретной, например, если ребенок вынужден отказаться от зависимого поведения тогда, когда психологически еще не готов сделать это. Другими факторами формирования депрессивного характера являются: семейный запрет на переживание эмоций траура и горя, депрессия родителей вместе с игнорированием потребностей ребенка.

4. Эго-идентичность. Восприятие собственного Я как плохого связано с регрессивным убеждением в том, что человек остается один из-за того, что плохой. В ситуации критики испытывают чрезмерные переживания. Вариантом совладания с чувством плохости и поддержания самоуважения является оказание помощи другим.

4,5,6. Аффективная, когнитивная, поведенческая сферы. Описание особенностей когнитивной, аффективной и поведенческой сфер при депрессии довольно распространено, поэтому обратимся к психоаналитическому пониманию. М.Решетников выделил 16 позиций для описания психодинамического видения депрессии, из которых 8 являются бессознательными, а 8 носят частично осознаваемый характер (4; 145).

1. Бессознательные – формирующие механизмы депрессивного реагирования:

- утрата объекта любви;

- формирование реакции на утрату объекта любви;

- интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;

- нарушения дифференцированной оценки себя и объекта;

- генерация агрессии, направленной на объект и перенаправление ее на себя;

- фрагментация и ослабление, возможно, опустошение Эго;

- утрата способности любить других и себя в сочетании с чувством вины;

- переход функций интроецированного объекта из Эго в Супер-Эго и трансформация последнего в карающую инстанцию.

2. Частично осознаваемые – запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией:

- появление ощущений, связанных с «беспричинной» душеной болью;

- обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;

- разрушение образа себя и своей идентичности;

- углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

- формирование садистически-мазохистической установки и позиции;

- развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких «внешних» источников подпитки;

- снижение общей энергетичности личности;

- вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.

Хотя многие специалисты психоаналитического профиля настаивают на необходимости работы с пациентом в рамках «чистого» психоанализа, мы склонны утверждать необходимость интеграции всех достижений клинической науки и практики в работе с человеком. Поэтому считаем возможным привести здесь идеи когнитивных психологов [Бэк и др.], посвященные разработкам когнитивной модели депрессии. Психоаналитически ориентированные терапевты, так же, как и когнитивные, работающие с мышлением пациента, могут использовать эти знания в своей диагностической и терапевтической работе.

Когнитивная сфера. Когнитивная модель депрессии предлагает структуру, состоящую из трёх составляющих: когнитивной триады, схемы и когнитивных ошибок.

Когнитивная триада включает в себя негативное отношение человека к собственной персоне (ощущение себя ничтожным, недостойным, неадекватным; мнимое отсутствие у себя того, что приносит удовлетворение и счастье, чувство вины), склонность к негативной интерпретации собственного жизненного опыта (ощущение, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и выставляет непреодолимые преграды, а опыт взаимодействия с окружающей средой всегда приводит к неудачам и потерям), негативное отношение к своему будущему.

Когнитивные терапевты объясняют и другие симптомы депрессии как последствия воздействия на пациента когнитивной триады. Так, чувство безнадежности и пессимизм парализуют волевую сферу, что ведет к проявлениям безволия и отсутствию желаний. Самоощущение никчемности и беспомощности ведет к формированию повышенной зависимости. Пессимизм вдет к психомоторной заторможенности, а убежденность в бесплодности всяких попыток – к апатии и упадку сил.

Когнитивные схемы, заключающиеся в когнитивных паттернах, позволяющих постоянно одинаково и стереотипно истолковывать схожие ситуации, у депрессивных пациентов являются дисфункциональными.

«По мере того как идиосинкразические схемы набирают активность, расширяется диапазон актуализирующих их стимулов; теперь они могут быть приведены в движение даже абсолютно нерелевантными стимулами. Пациент почти утрачивает контроль над своими мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более адекватные схемы…. В самых тяжелых случаях идиосинкразическая схема безраздельно властвует в мышлении пациента. Пациент всецело захвачен персеверативными, повторяющимися негативными мыслями; ему чрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах (например, чтении или вопросах собеседника), и он неспособен к произвольной умственной активности (вычислениям, решению задач, воспоминаниям). В этом случае мы приходим к заключению, что идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономный характер. Депрессивное когнитивное формирование может быть настолько независимым от внешней стимуляции, что индивид становится абсолютно нечувствительным к изменениям, происходящим в его непосредственном окружении.»

Ошибки мышления позволяют пациенту постоянно убеждаться с правильности своего мышления. Опираясь на идеи Жана Пиаже о примитивном детском мышлении (что в психоанализе является аналогом примитивных защитных механизмов), А.Бэк с соавт. выделяют следующие когнитивные ошибки, приводящие к одномерности, категоричности и оценочности суждений:

1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения, или вопреки наличию противоположных фактов.

2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения, основываясь на каком-то одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.

3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные, исходя из заранее сформированных выводов.

4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события, столь велики, что приводят к извращению фактов.

5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого соотнесения.

6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на две противоположные категории, например «совершенный—ущербный», «хороший—плохой», «святой—греховный». Говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную категорию.

Эти авторы представляют также особенности примитивного мышления депрессивного пациента в сравнении со зрелым мышлением

«Примитивное» мышление	«Зрелое» мышление
1. Одномерное и глобальное. Я ужасно робкий	Многомерное. Я довольно робкий, но зато я щедрый и неглупый
2. Абсолютистское и моралистичное. Я презренный трус	Релятивистское и безоценочное. Я чаще испытываю страх, чем большинство моих знакомых
3. Инвариантность. Я всегда был и всегда буду трусом	Вариативность. Мои страхи зависят от ситуации
4. «Характерологический диагноз». У меня какой-то дефект характера	«Поведенческий диагноз». Я слишком часто бегу от неприятных ситуаций и слишком часто испытываю страх
5. Необратимость. Я слишком слаб, чтобы преодолеть свои страхи	Обратимость. Я могу научиться преодолевать страх и смело встречать любые ситуации

8. Перенос и контрперенос. Перенос депрессивных пациентов характеризуется позитивным отношением к аналитику с последующей проекцией на него собственного критикующего Супер-Эго. В контрпереносе аналитик порой ощущает себя спасителем, хотя часто испытывает те же чувства, что и пациент – беспомощности, собственной плохости и неспособности.