Тема 4. Терапия пациентов с различным уровнем организации личности

4.1. Психоаналитическая терапия при невротическом уровне организации личности. Интенсивный анализ, психоаналитическая терапия и краткосрочная аналитическая терапия

Работа с невротическим пациентом направлена на устранение внутренних препятствий к максимально возможному удовлетворению в любви, работе, отдыхе и самореализации. Быстрое установление рабочего альянса, интегрированная Я-концепция, возможность для терапевта присоединиться к наблюдающей части Эго пациента и сообща раскрыть и проработать бессознательные защиты, фантазии, конфликты, стремления, приводят к возможности выбора различных вариантов аналитической интерпретативной техники. Это может быть длительный и интенсивный анализ, направленный на всестороннее исследовании своей личности с целью трансформации тех ее аспектов, которые мешают полноценному функционированию, психоаналитическая терапия, отличающая не только меньшим эмоциональны, временным и финансовым вложением, но и большей ориентированностью на возникающие проблемы, и фокусной, или краткосрочной терапией, в центре внимания которой – конкретные ситуации и конфликтная сфера психики.

Различные методы аналитической работы с невротическим пациентом (по п.Куттеру)

Различия Психоанализ Психотерапия Короткая терапия

Понятие Анализ психики Терапия психики Короткая терапия психики/фокус­ный анализ центральной проблемы

Глобальное определение методов Герменевтный метод понимания

бессознательных процессов Избранное использова­ние теории и методов Нацеленное использование теории и методов

Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом Оба участника

полностью

отдаются психо­аналитическому процессу Терапевт психоанали­тически лечит пациента Оба участника концентрируются на фокусном конфликте

Соотношение методов и тера­певта/аналитика Метод - аналитик Терапевт - метод Аналитик - метод

Формальные особенности Порядок сеанса Аналитик в кресле, пациент на кушетке Оба в креслах Оба в креслах

Продол­житель­ность 4 недели 1—3 недели 1 неделя

Общая длитель­ность Многие годы

(3—5) Многие годы

(1—3)

-

Коли­чество сеансов 300 и более До З00-сот Максимально до 30 сеансов

21. Психоаналитическая терапия при психотическом уровне организации личности. Поддерживающая техника

Задача психотерапии психотического пациента – оказывать постоянную психотерапевтическую поддержку для автономного функционирования пациента с его ограниченными способностями; в помочь нахождению внешней поддержки. Основа – создание атмосферы безопасности и комфорта для пациента. Для этого используется ряд техник при опоре на базовые положения.

22. Аналитик демонстрирует собственную надежность и безопасность. Психотический пациент пронизан состоянием страха и паники по поводу «несуществования» и уничтожения властными фигурами. Позиция терапевта включает в себя:

- постоянная демонстрация отличия от ожидаемого поведения (обычные простые коммуникации по поводу бытовых проявлений и обычных жизненных ситуаций, поддержание компетенции в какой-то сфере жизни);

- эмоциональная открытость, предполагающая проявление искренних, ясных, недвусмысленных эмоций и чувств;

- обсуждение методов психотерапии с обоснованием их выбора, объяснение базовых принципов и условий терапии, в частности, сеттинга и оплаты;

- постановка реалистичных и понятных для пациента целей терапии;

- самораскрытие в отношении личной жизни, семьи, суждений, приводящее к снижению вероятности психотического отклика;

- готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам.

2. Функция обучения и воспитания связана с особенностями родительского воспитания, существованием в постоянной ситуации так называемого двойного зажима. Функция терапевта здесь – использование своих знаний для помощи пациенту в понимании себя, своих конфликтов. В просветительской работе необходимо использовать:

- объяснение различия между чувствами, действиями и фантазиями;

- нормализацию: рассмотрение проявлений, проблем и конфликтов пациента как нормальных;

- «интерпретацию вверх», предполагающую работу с наиболее вероятно осознаваемой защитой, когда терапевт прямо вскрывает глубинный материал и разъясняет, как он стал частью опыта;

- исследование примитивных механизмов защиты, проявляющихся в ситуации здесь-и-теперь.

3. Работа с тревогой. В поддерживающей терапии, в отличие от классической интерпретативной, интерпретируются чувства и стрессы, а не защиты. Для этого используются следующие способы:

- присоединение к эмоциям и переживаниям пациента (не обесценивая и не выражая согласия напрямую);

- поиск связи между возникшими чувствами и предшествовавшими этому событиями;

- обсуждение событий.

Другими важными отличиями поддерживающей терапии являются:

- вместо интерпретаций частично используются прояснение и отреагирование, большей частью используются суггестивные техники и манипуляции (вмешательство в окружение);

- сеттинг – от двух-трех до одного раза в неделю лицом к лицу;

- постепенная передача ответственности за жизнь пациента в руки самому пациенту;

- всестороннее исследование жизни пациента вне терапии;

- обеспечение возможности для пациента проявлять, поощрять и закреплять свою компетентность;

- исследование манифестного негативного переноса с «привязкой» к реальности;

- внимательно отслеживать проявление идеализирующего переноса, так как ему сопутствует обесценивание в других сферах жизни пациента.