1.4. Пограничный уровень организации личности

0. Человек с пограничным уровнем организации личности использует примитивные защиты: отрицание, проективная идентификация, расщепление. Отличие от психотика заключается в реакциях на интерпретацию этих защит: у пограничного уменьшается беспокойство, у психотика оно увеличивается.

1. В отличие от психотика, у пограничного есть чувство идентичности – ощущение Эго, но, в отличие от невротика, оно хаотично и противоречиво. В описании себя пограничные пациенты испытывают сложности, а значимые фигуры описывают упрощенно и односложно. Часто на требование описать себя, реагируют агрессивно. От психотиков их отличает также отсутствие экзистенциального ужаса в ощущении себя. Наблюдающее Эго отсутствует.

2. Функция тестирования реальности, достаточно развитая у пограничных пациентов, позволяет им адекватно реагировать на реальность. Модель различения психотического и пограничного уровня организации личности предложил О.Кернберг.

3. Внутрипсихический конфликт связан со стадией сепарации-индивиуации по М.Малер, или автономии по Э.Эриксону. Модель их поведении напоминает поведение двухлетнего ребенка, постоянно требующего помощи, но отвергающего ее, когда мать делает попытки ее оказать. В психоаналитической литературе описана дилемма пограничного пациента: при сближении с другим человеком их охватывает страх поглощения, при отдалении – страх одиночества. Это мешает им установить реальные межличностные границы.

4. Перенос отличается силой, амбивалентностью, ярким проявлением агрессивных импульсов, восприятием аналитика в один момент времени как тотально плохого, в другой момент времени – как тотально хорошего. Контрперенос также отличается силой и крайностями – от чрезмерного сочувствия до чрезмерной жесткости.

5. Приход в анализ связан с определенными обстоятельствами или состояниями: фобии, панические атаки, депрессия, стресс, либо обращение по настоянию близких.

6. В работе с таким типом организации личности используется экспрессивная терапия, рассматриваемая нами ниже.

Для защиты от чувства хаотичности и пустоты собственного Я человек с пограничной структурой организации личности использует механизм расщепления, удерживая на некотором расстоянии собственные противоречивые образы плохого и хорошего Я. Это называется горизонтальным расщеплением. Для пограничных характерна быстрая смена этих образов. Образы других людей в психике пограничных личностей также расщеплены. Вертикальное расщепление предполагает одновременное присутствие в психике расщепленных Я-объектов и значимых объектов. На рисунке 1 представлена структура пограничной личности, выявленная О. Кернбергом и описанная П.Куттером.

Исходя из рисунка, можно описать 4 варианта расщепления:

0. Индивид переживает и себя, и значимый объект как нечто идеальное, великолепное. Плохое Я и плохой объект исключаются благодаря вертикальному расщеплению.

1. Индивид воспринимает и себя, и значимый объект как нечто плохое, презренное. Это переживание носит характер депрессивного. Здесь также работает вертикальное расщепление.

2. Индивид воспринимает себя как идеального, а объект – как презренный. Работает и вертикальное, и горизонтальное расщепление.

3. Индивид воспринимает себя как существо презренное, а объект – как идеальный. Здесь также есть и вертикальное, и горизонтальное расщепление.

Симптомы пограничной симптоматики по О.Кербергу (3; 22)

1. Тревога. Пограничным пациентам свойственная хроническая, все пропитывающая, «свободно плавающая» тревога.

2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов, но здесь у пациента сочетаются не менее двух из перечисленных ниже признаков:

А. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациент в повседневной жизни.

Б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными и приобрели качество «сверхценных» мыслей и действий.

В. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические.

Г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.

Д. Ипохондрии.

Е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности).

3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции: выраженные сексуальные отклонения, при которых сосуществует несколько разных перверсных наклонностей. Чем хаотичнее и множественнее перверсные фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения, развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований заподозрить пограничную личность.

4. «Классическая» препсихотическая структура личности, включающая в себя следующие черты:

А. Параноидная личность (параноидные черты проявляются в такой степени, что выступают на первое место в описательном диагнозе).

Б. Шизоидная личность.

В. Гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями.

5. Импульсивный невроз и зависимости. Под этим я подразумеваю такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении проявляются «прорывом импульса» к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны при воспоминании о них, но Эго-синтонны и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые формы психогенного ожирения или клептомания - типичные примеры.

6. Нарушения характера «низшего уровня». Сюда можно включить некоторые формы тяжелой патологии характера (например, хаотичный и импульсивный), антисоциальная, нарциссическая личность.

Рисунок 1. Структура пограничной личности,

модифицированная по О. Кернбергу

Вертикальное расщепление

Горизонтальное расщепление

Вопросы для самопроверки к теме 1

0. Сравните представления о невротическом и психотическом уровне развития личности в отечественной клинической и современной психоаналитической традициях.

1. Каковы критерии различения механизмов защиты на примитивные и высокофункциональные? Дайте определения и приведите примеры основных первичных и вторичных защит, разбив их на две группы.

2. Каковы критерии дифференциации уровней развития личности?

3. Дайте определение понятию «тестирование реальности». Как эта способность влияет на функционирование субъекта? С чем связан учет особенностей этой функции в психоаналитической терапии.

4. Опишите модель внутрипсихического конфликта невротика. Чем он отличается от конфликта пограничного и психотика? Кто впервые описал эту модель?

5. Дайте содержательное описание сложностей, связанных с идентичностью пограничного уровня организации личности.

6. Опишите особенности переноса и контрпереноса психотической личности. Как эти особенности связаны с семейной ситуацией. В которой рос психотик?

7. Опишите механизм расщепления и особенности его проявления в структуре пограничной личности. Дифференцируйте и опишите горизонтальное и вертикальное расщепление.

Список литературы:

0. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. М.: МГУ, 2001.

1. Блюм Г. Генезис защитных механизмов / Самосознание и защитные механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом «БАХРАХ-М», 2006.

2. Джонсон Ст. Психотерапия характера. – М.: Центр психологической культуры, 2001.

3. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии / Пер.с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2001.

4. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер.с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2001.

5. Менинжер В., Лиф М. Психические механизмы / Самосознание и защитные механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом «БАХРАХ-М», 2006.

6. Психоаналитические термины и понятия / Под ред. Б.Мура, Б.Файна. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000.

7. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы защиты как специфические средства решения универсальных проблем адаптации / Самосознание и защитные механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом «БАХРАХ-М», 2006.

8. Тарт Г. Механизмы защиты/ Самосознание и защитные механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Изд.дом «БАХРАХ-М», 2006.

9. Фрейд А. Эго и механизмы защиты // Теория и практика детского психоанализа / Пер. с англ. и нем. – М.: ООО Апрель Пресс, ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999.

Темы рефератов:

0. Психологическая защита: история исследований, трансформация взглядов, современные представления.

1. Проблема классификации личностных расстройств в классической психиатрии и психоанализе.

2. Рождение и развитие понятия «Borderline» в психоанализе и психиатрии.

3. Приложение теорий М.Малер и Э.Эриксона к уровням развития личности.

4. Трансформация взглядов на функционирование Эго в психоаналитической традиции.