Раздел 2. Подходы к аналитической диагностике и терапии пациентов с различными уровнями организации и типами личности

Тема 3. Предварительное (первичное) интервью как основа психоаналитической диагностики

3. 1. Структурный диагноз и структурное интервью по о. Кернбергу

При постановке дифференциального диагноза в психоанализе принято опираться на описательную или на генетическую модели: описательная модель базируется на симптомах и поведении, которое можно наблюдать; генетическая модель - на психических расстройствах ближайших родственников и предков. Ограничения этих подходов в работе с пограничным и психотическим уровнями развития личности касаются невозможности выявления некоторых скрытых аспектов личности.

Основа структурного подхода – в понимании Кернбергом особенностей функционирования психики: «Я полагаю, что интернализованные объектные отношения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры, в свою очередь, также имеют иерархическое строение» (1; 15). О.Кернберг предположил, что существует три основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, психотика и пограничного. Структурная организация:

0. выполняет функции стабилизации психического аппарата;

1. является посредником между этиологией и поведенческими проявлениями;

2. является почвой для развития симптомов.

В рассмотрении структуры О.Кернберг опирается на ряд «основных» и некоторые «дополнительные» параметры.

Основными параметрами являются:

0. степень интеграции идентичности;

1. типы защитных механизмов;

2. способность к тестированию реальности.

Дополнительные параметры:

0. наличие или отсутствие неспецифических проявлений слабости Эго;

1. способность переносить тревогу и контролировать импульсы;

2. способность к сублимации;

3. наличие или отсутствие первичных процессов мышления.

Суть структурного интервью – в выявлении структурных характеристик и отнесении к определенному типу личностной организации, акцентируясь на симптомах, конфликтах, характерных сложностях и на проявлении их непосредственно в терапевтической ситуации.

Базовое предположение О.Кернберга звучит следующим образом: «Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной защитной и структурной организации психотических функций. Сосредотачивая внимание на защитных действиях пациента во время интервью, мы получаем необходимые данные, позволяющие нам отнести его к одному из трех типов структуры личности. Для этого мы оцениваем степень интеграции его идентичности (интеграция Я- и объект-репрезентаций), тип основных защит и способность к тестированию реальности» (1; 19).

Цель структурного интервью – выявить ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология и лежащую за ними структуру личности.

Структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение взаимодействия пациента и психотерапевта с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии.

Техническое отличие структурного интервью заключается в его цикличности, то есть круговом движении терапевта по ключевым симптомам.

Фазы интервью.

1. Начальная фаза. Исследование симптомов и характеристик личности.

2. Средняя фаза. Исследование идентичности.

3. Заключительная фаза. Завершение, дополнительные сведения и оценка мотивации пациента.

Рис.2. Цикл структурного интервью