22. Принципы лечения распространенного перитонита.

Перитонит — широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).

Предоперационная подготовка

1) струйное (при наличии сердечно-лёгочной недостаточности - капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000-1500 мл под контролем ЦВД;

2) введение 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения ОЦК;

3) внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за 30-40 мин до начала операции;

4) коррекция нарушений центральной и периферической гемодинамики.

Анестезия – эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами..

Операция:

1) Доступ - срединная лапаротомия.

2) Ревизия - удаляют патологическое содержимое - гной, кровь, жёлчь, каловые массы. Это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабжённого специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Затем производят тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления источника перитонита.

3) Устранение источника перитонита

4) Санация брюшной полости - многократное промывание ее теплыми (38-39°) растворами антисептиков (фурацилин 1:5000, хлоргексидин 0,01-0,02%-ный) или просто солевым раствором с добавлением антибиотиков до «чистой воды».

5) Декомпрессия кишечника. Назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки двухпросветным хлорвиниловым зондом по Эбботу-Миллеру. Толстую кишку дренируют через заднепроходное отверстие. Через зонд осуществляют декомпрессию кишечника, вводятся сорбенты.

6) Дренирование брюшной полости - в реактивную фазу (при серозном выпоте) можно ограничиться введением в брюшную полость мягких микроирригаторов. В токсическую, терминальную стадии применяют силиконовые трубки, которые вводят через проколы в обоих подреберьях и обеих подвздошных областях; возможно дренирование малого таза через прямую кишку, а у женщин - через задний свод влагалища

Послеоперационный период

1) борьба с инфекцией - сочетание цефалоспоринов (мандол, цефазолин), аминогликозидов (гентамицин, ванкомицин) и метронидазола

2) борьба с интоксикацией - методом управляемой гемодилюции с форсированным диурезом. При условии удовлетворительной функции почек и сердечно-сосудистой системы объем инфузии может составлять до 5 литров. Применяются также гемодиализ, гемосорбция, лимфосорбция, УФО крови, внутривенное лазерное облучение крови, плазмаферез.

3) борьба с парезом кишечника - применяются новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки, интубация кишечника, осуществляемые во время операции. Постоянная аспирация содержимого желудка. Моторику ЖКТ стимулируют прозерином, убретидом, церукалом. Также паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому, внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия 50-60 мл, гипертонические клизмы. Эффективна длительная перидуральная блокада.

4) восстановление нарушенных водно-солевого и белкового обмена. Потеря электролитов восполняется за счет раствора Рингера-Локка до 1,5 л в сутки, хлорида калия 3%-ного - 100 мл, бикарбоната натрия 4%-ного - 400 мл, гипертонического раствора натрия. Применяются коллоидные и кристаллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин), протеин, альбумин, 5-10%-ного раствора глюкозы. Для восполнения белковых потерь применяются белковые гидролизаты и растворы аминокислот (вамин, аминозол).

5) улучшение функций важнейших органов и систем;

6) стимуляция защитных сил - неспецифическая иммунотерапия пирогеналом, левамизолом. Применяются иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, тималин, свежезамороженная плазма.