30. Показания и виды хирургических операций при остром панкреатите, Применение методов малоинвазивной и эндоскопической хирургии.

Показания к операции:

1) безуспешность консервативной терапии;

2) перитонит;

3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом, холангитом и гнойным процессом (абсцесс, флегмона забрюшинного пространства)

Виды операций:

1) резекционные (это удаление части некротизированной поджелудочной)

2) органосохраняющие (это абдоминизация поджелудочной, некрэктомия или секвестрэктомия).

При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.

Используют малоинвазивные технологии – это лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости при наличии ферментативного перитонита или чрескожную пункцию при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований.

Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу, показана при:

- сохранении или прогрессировании полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;

- распространённом поражении забрюшинного пространства;

- невозможности достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки применяется при разлитом ферментативном перитоните, лапароскопическая холецистостомия или холецистэктомия - при панкреонекрозе билиарного происхождения. Используются также эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением ущемленного конкремента, канюляция вирсунгова протока для декомпрессии и введения цитостатиков или панкреатической рибонуклеазы.

31. Причины и механизм камнеобразования в желчном пузыре.

Желчнокаменная болезнь – это обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре или в желчных протоках.

Причины:

1) Инфекция желчного пузыря

Инфекция проникает в желчный пузырь энтерогенным, гематогенным, лимфогенным путем или из печени по желчным путям. Воспаление сопровождается образованием слизи, слущиванием клеток эпителия, которые вместе с бактериями, белковыми частицами служат основой для кристаллизации из желчи холестерина и билирубината кальция. Многие микроорганизмы выделяют бета-глюкоронидазу, которая стимулирует превращение растворимого конъюгированного билирубина в свободный - нерастворимый. Нерастворимый билирубин с ионами кальция образует билирубинат кальция, который и является составной частью пигментных камней.

2) Застой желчи

Он способствует оседанию солей и желчных пигментов в мельчайших складках слизистой желчевыводящих путей, что ведет к формированию конкрементов. Также создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Причины нарушений желчевыделения - дискоординация сфинктерного аппарата, способствующая дискинезиям, спазму и недостаточности сфинктеров большого дуоденального сосочка. Хронические нарушения функции сфинктеров сопровождаются гипертрофией мышечных волокон, отеком и плазмоцитарной инфильтрацией с последующим фиброзом, вплоть до развития рубцовых сужений. Функциональный холестаз переходит в органический.