45. Перфорация гастродуоденальной язвы. Понятие, клиника, диагностика,лечение.

Перфорация - это прободение язвы в свободную брюшную полость..

Клиника:

Триада Мондора - кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, предшествующий язвенный анамнез.

Различают три фазы (шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита).

1) Стадия шока (до 6 часов) - кинжальная боль, лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс падает до 50-60 в минуту (вагусный пульс) из-за ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Резчайшая болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Исчезает печёночная тупость - симптом появления свободного газа в брюшной полости. Иногда болезненность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Перистальтика кишечника не выслушивается.

2) Стадия мнимого благополучия (через 6-12 часов) - Лицо приобретает нормальную окраску. Пульс и АД нормализуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц уменьшается, при пальпации сохраняются болезненность и симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, печёночная тупость отсутствует.

3) Стадия гнойного перитонита (через 12-24 часов) - Появляется рвота. Больной беспокоен. Температура повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Напряжение мышц, сухость во рту.

Диагностика:

1) Обзорная рентгенография органов брюшной полости - выявляет свободный газ под куполом диафрагмы.

2) Пневмогастрография.

3) ФГДС

4) Лапароскопия

5) анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы.

6) В анализах мочи при перитоните появление форменных элементов крови, белка и цилиндров.

Лечение

Консервативное лечение - постоянная аспирация желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). Почти не используют.

Хирургическая тактика

1) радикальные операции

- резекция желудка

- ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – золотой стандарт

- Ваготомия с антрумэктомией

2) паллиативные

- ушивание перфорации.

Послеоперационный период

- антисекреторные препараты (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, блокаторы протонной помпы)

- антихеликобактерная терапия (препараты висмута в комбинации с антибиотиками - амоксициллином, кларитромицитом).

46. Пенетрация гастродуодениальной язвы. Клиника, диагностика, лечение.

Пенетрация – это распространение язвы за пределы стенки желудка или ДПК в окружающие органы и ткани - печень, поджелудочную, сальник.

Клиника:

Боли становятся постоянными, интенсивными, теряют связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливаются тошнота и рвота. Иногда появляются признаки воспаления - субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, часто принимающие опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение:

- Консервативная противоязвенная терапия часто неэффективна, показано хирургическое лечение.

- При язве двенадцатиперстной кишки - селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала;

- при язве желудка выполняют резекцию желудка.