57. Особенности косой и прямой паховой грыжи, выбор способа хирургического лечения.

Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.

Основная причина паховых грыж - слабость задней стенки пахового канала.

Косая грыжа - это когда грыжевой мешок входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается внутри семенного канатика.

Прямая грыжа - это когда грыжевой мешок выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика.

При прямой грыже, мешок имеет шарообразную форму и часто грыжа бывает двусторонней, при косой — мешок вытянутой формы, и чаще односторонняя. Косая грыжа может быть врожденной, прямая — никогда и чаще встречается у пожилых. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок прямой грыжи редко опускается в мошонку. При исследовании больного семенной канатик при прямой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при косой — кнутри.

Хирургическое лечение

Хирургический доступ при паховой грыже осуществляется разрезом на 2 пальца выше и параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и, таким образом, вскрывают паховый канал. Мешок прошивают и перевязывают на уровне шейки, после чего иссекают. Далее производится пластика задней стенки пахового канала.

Методы пластики:

Пластика по Бассини. Параллельно паховой связке производят рассечение поперечной фасции. Под семенным канатиком подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним лоскутом рассеченной поперечной фасции к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком.

Пластика по Шолдайсу - использование непрерывного шва. Вскрывают паховый канал, рассекают поперечную фасцию. Последнюю ушивают с созданием дубликатуры. Непрерывный шов начинают медиально, латеральный лоскут поперечной фасции подшивают к медиальному, отступя от его края на 2-3 см. Шов накладывают до внутреннего пахового кольца. Затем нить захлестывают и подшивают медиальный лоскут к паховой связке в обратном направлении. Следующая линия швов фиксирует 2 рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке.

Ненатяжная пластика по Лихтенштейну - использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце. Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.