26. Основные клинические и лабораторные признаки, дифференциальная диагностика острого панкреатита.

Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.

Клиника:

Триада Мондора:

1) Боль – из-за повышения внутрипротокового давления в поджелудочной. Резкая, внезапная, очень сильная боль в эпигастрии. Иррадиирует вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь, плечи, левый рёберно-позвоночный угол. Часто носит опоясывающий характер.

2) Рвота, тошнота – многократная, не приносит облегчение.

3) Метеоризм, отсутствие стула, затруднение отхождения газов.

Интоксикация - тахикардия, повышение давления с последующей гипотонией, повышение температуры.

Объективно - Бледность кожи, цианоз лица, желтушные пятна на коже живота, которые образуются в результате нарушения микроциркуляции из-за токсического действия панкреатических ферментов на стенку капилляров. Появление пятен цианоза: вокруг пупка - симптом Каллена, на боковых участках живота - симптом Грея-Турнера, на передней поверхности живота - симптом Халстеда, на лице - симптом Мондора-Лагерлофа. Можно также обнаружить желтушность кожи и склер.

При осмотре - вздутие живота из-за пареза кишечника, желудка и часто поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде).

При пальпации - умеренная болезненность в эпигастрии слева (при поражении хвоста), в области правого подреберья (при поражении головки), также ригидность мышц в эпигастрии - симптом Керте. Симптоме Мейо-Робсона (это боль в левом костовертебральном углу). Симптом Воскресенского (это ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты, которые обусловлены сдавлением ее отечной поджелудочной железой)

При перкуссии - Иногда в отлогих местах брюшной полости можно определить притупление звука при скоплении панкреатического экссудата в брюшной полости. Симптом Раздольского (это болезненность при перкуссии в надчревной области над поджелудочной железой)

При аускультации - отсутствие кишечной перистальтики - молчащий кишечник.

Лабораторные данные:

1) Определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза, трипсин, общий протеолиз) и моче (амилаза).

Повышение амилазы (иногда до тысяч единиц). В норме 100-120 ЕД.

2) Общий анализ крови (лейкоцитоз, снижается содержание гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ).

3) Повышение уровня белков острой фазы

4) При холестазе повышается содержание билирубина, АСТ, ЩФ.

5) Нарушается диурез, вплоть до анурии.

6) В моче появляются белок, эритроциты, цилиндры, что указывает на развитие почечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика:

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, острая окклюзия артерий или вен мезентериального бассейна, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, острый инфаркт миокарда.

27. Инструментальные методы диагностики острого панкреатита.

Острый панкреатит – это деструктивное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и органов аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление.

Инструментальные методы. 

1) УЗИ  - увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность её эхо-структуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

2) обзорная рентгенография органов брюшной полости – для исключения перфорации полого органа, острой механической кишечной непроходимости, обнаружить косвенные признаки панкреатита – это изолированное вздутие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобье), увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой, вздутие проксимальных отделов тонкой кишки.

3) рентгеноскопия - ограничение подвижности купола диафрагмы слева, свободная жидкость в левом плевральном синусе и сглаженность контуров мышц спины (симптом Тобиа).

4) ФГДС – для исключения язвенной болезни, выявить дуоденостаз, дуоденит, папиллит.

5) Лапароскопия - в верхне-левой точке Калька. Признаки отёчного панкреатита - оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, стекловидный отёк околопанкреальных связочных образований, гиперемия брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Жировй панкреонекроз - наличие стеариновых пятен жирового некроза белесовато-жёлтого цвета, расположенных на париетальной, висцеральной брюшине, сальнике, и серозный экссудат соломенного цвета. Для геморрагического панкреонекроза характерны геморрагическая имбибиция малого и большого сальников, брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинной клетчатки латеральных каналов, появление признаков пареза желудка, тонкой и толстой кишок, значительное количество насыщенного геморрагического выпота (сок чернослива) в брюшной полости.

6) Компьютерная томография -  нарушение однородности структуры железы, увеличение ее размеров, потеря четкости и неровность контуров. При развитии деструктивного панкреатита можно обнаружить очаги деструкции органа.