66. Странгуляционная кишечная непроходимость причины, особенности клиники, диагностики и лечебной тактики.

Острая кишечная непроходимость – это синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.

Странгуляционная - первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает быстрое, в течение нескольких часов, развитие гангрены участка кишки.

Клиника

Интенсивная схваткообразная боль. Боли бывают стойкими, резко усиливающимися во время приступа. Стихают лишь на 2-3 сутки, когда наступает истощение перистальтики кишечника. Рвота многократная, обильная, большим количеством тонкокишечного содержимого с неприятным запахом. Задержка стула и газов – это ранний признак при низкой толстокишечной непроходимости. При высокой непроходимости этот симптом появляется позднее, чем боль и рвота, так как продолжается опорожнение дистальных отделов кишечника. Патогномоническим симп­томом инвагинации является стул типа «малинового желе». Начальные проявления интоксикационного синдрома (общая слабость, сухость во рту, жажда). При сборе анамнеза необходимо выявить причину непроходимости (обра­тить внимание на перенесенные вмешательства на органах брюшной полости, гры­жи). При объективном обследовании состояние больного средней тяжести. Во время прохождения перистальтической волны больные беспокой­ны, не могут найти места в связи с интенсивной болью, мечутся по палате.

Умеренная тахикардия при нормальном напряжении и наполнении пульса. Артериальное дав­ление находится в нормальных пределах с тенденцией к гипертензии. Язык сухой, обложен налетом. Вздутие живота, асимметрия и наличие видимой перистальтики. При пальпации живот мягкий, определяется бо­лезненность в мезогастрии без раздражения брюшины. При перкуссии определяется тимпанит в проекции раздутых петель кишечника. При аускультации жи­вота в начальной стадии характерны резкие, усиленные перистальтиче­ские шумы.

Специфические симптомы:

1) Симптомы тонкокишечной непроходимости:

• Триада Валя - асимметрия живота, видимая перистальтика, высокий тимпанит при перкуссии.

• Симптом Шланге - усиленная перистальтика после пальпации.

• Симптом Кивуля - высокий тимпанит при перкуссии.

• Симптом Склярова - шум плеска при пальпации.

• Симптом Спасокукоцкого - шум падающей капли при аускультации.

2) Симптомы толстокишечной непроходимости:

• Симптом Обуховской больницы (Грекова) - атония сфинктеров прямой кишки в сочетании с пустой зияющей ампулой

• Проба Цеге-Мантейфеля - малая вместимость толстой кишки при очиститель­ной клизме.

• Симптом Шимана - асимметричное вздутие в правых верхних отделах живота с запавшей левой подвздошной области (признак заворота сигмовидной кишки).

Лабораторные исследования:

1) общий анализ крови (могут наблюдаться лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ, признаки анемии);

2) коагулограмма (могут наблюдаться признаки гиперкоагуляции);

3) биохимический анализ крови (нарушение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия);

Обзорная рентгенография органов брюшной полости - Чаша Клойбера – это горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним. Появляются через 1 час с момента заболевания. Кишечные аркады - получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. Симптом перистости (это поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

УЗИ брюшной полости - расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки; утолщение стенки тонкой кишки более 4мм; наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке; увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм; увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм; гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

Контрастное исследование ЖКТ - Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Признак ОКН - задержка его до 4-6 часов и более.

Лечение - экстренное оперативное вмешательство, так как его задержка может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. эндотрахеальный наркоз, операционный доступ – срединная лапаротомия. Сначала ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости. Далее восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу (если это ущемленная грыжа - грыжесечение; если заворот - деторзия; если узлоообразование — ликвидация узлообразования; если инвагинация – дезинвагинация). Затем оценка жизнеспособности кишечника (должен быть розовый, с перистальтикой и пульсацией краевых сосудов брыжейки.). Далее резекция кишечника по показаниям. Затем наложение межкишечного анастомоза. Далее назоинтестинальная интубация. Далее санация и дренирование брюшной полости. Затем закрытие операционной раны.