73. Методы диагностики и тактика при остром нарушение мезентериального кровобращения.

Острое нарушение мезентериального кровообращения – это патологическое состояние, обусловленное внезапным прекращением кровотока по магистральным сосудам кишечника.

Кровоснабжение кишечника осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжеечными артериями.

Диагностика.

Анамнез: наличие сердечно-сосудистых патологий (атеросклероз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, крови), часто бывают приступы брюшной жабы. Наличие жидкого стула и примесь крови в нем.

В анализе крови рано выявляется лейкоцитоз - 10-15, нарастающий с развитием перитонита. В биохимическом анализе крови отмечается гиперкоагуляция. Характерно также снижение мочеотделения, вплоть до анурии.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить картину паралитической кишечной непроходимости – это раздутые неподвижные петли кишечника, просвет их уже, чем при механической непроходимости из-за имбибированных кровью толстых стенок, складки слизистой широкие, набухшие. Отмечается асимметрия содержания газа в левой и правой половине толстой кишки. Могут определяться пузырьки газа в кишечной стенке. Также наличие воздуха в воротной вене и ее внутрипеченочных разветвлениях, но это поздний признак.

Ангиография ветвей брюшной аорты - выполняют в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей селективной мезентерикографией. Обнаруживают наличие дефектов контрастирования и/или отсутствие заполнения ствола и ветвей брыжеечных артерий.

Ультразвуковое ангиосканирование с ультразвуковой допплерографией и цветным допплеровским картированием основано на визуализации просвета сосуда с регистрацией в нём потока крови. Движение её по направлению к ультразвуковому датчику отображается синим цветом, а от него - красным.

Лапароскопия, лапаротомия.

Лечение

Экстренное хирургическое вмешательство.

При подозрении нужно немедленно назначить сосудорасширяющие и спазмолитики (атропин, но-шпа, папаверин), а также сердечные средства (нитроглицерин, валидол), провести паранефральную новокаиновую блокаду, ввести анальгетики. Также, сразу же, как поставлен диагноз, внутривенно вводят гепарин в дозе 10-15 тысяч ЕД для профилактики дистального распространения тромбоза. Внутривенно вливают антибиотики.

Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Ревизия брыжеечных сосудов и кишечника. В стадии ишемии кишки показана операция на сосудах. Чаще применяется эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии.

При тромбозе тромб обычно тесно связан с измененной интимой, поэтому тромбинтимэктомию лучше делать под контролем зрения из продольного разреза с последующим вшиванием заплаты из аутовены или синтетического материала.

Удаление эмболов и тромбов из нижней брыжеечной артерии ввиду ее незначительного калибра считается невозможным, поэтому при инфарктах толстой кишки выполняется резекция ее в пределах жизнеспособных тканей по типу операции Гартмана.

Если в каком-то участке кишечника кровоснабжение не восстанавливается и вид его остается прежним, этот участок резецируют.

В стадии инфаркта эмболэктомию сочетают с резекцией инфарцированного отдела кишки.

При тромбозе верхней брыжеечной артерии проводится тромб-интимэктомия.

В заключение операции рекомендуется ввести гепарин не только в верхнюю брыжеечную артерию, но и в одну из вен брыжейки кишечника, либо местно - в самую ткань брыжейки 0,25%-ный новокаин в количестве 250-300 мл. Необходимо тщательное удаление всего имеющегося в брюшной полости выпота.

При тотальном поражении кишечника и крайне тяжелом состоянии больных резекция не показана. Рекомендуется инфильтрировать брыжейку кишечника 0,25%-ным раствором новокаина 200-300 мл с добавлением 20-25 тысяч ЕД гепарина и по возможности ввести гепарин в основной ствол и ветви верхней брыжеечной артерии, а в послеоперационном периоде продолжать антикоагулянтную и фибринолитическую терапию.