47. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Понятие и классификация. Тактика в зависимости от стадии пилородуоденального стеноза.

Язвенный пилородуоденальный стеноз – развивается в результате рубцо­во-воспалительных изменений пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие существования язвенной болезни.

Классификация:

1-я стадия — компенсированный;

Язвенные боли, чувство переполнения в эпигастрии после приёма пищи. Эпизодически появляется рвота, на некоторое время приносящая облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больного не нарушено. На рентгене – желудок нормальных размеров или расширен, перистальтика улилена, возможна задержка эвакуации до 12 часов. На ФЭГДС - выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5-1 см. Исследование моторной функции методом иономанометрии - редкий ритм активных желудочных сокращений.

2-я стадия — субкомпенсации

Больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, сочетающееся с болью и отрыжкой воздухом. При физикальном исследовании - шум плеска в проекции желудка. Ежедневно, по несколько раз в день бывает обильная рвота сразу или через 1-2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяют большое количество содержимого. Похудание. На рентгене - расширение желудка и ослабление перистальтики с задержкой эвакуации на 12-24 часа, при резком сужении пилородуоденального канала. На ФЭГДС - сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3-1 см, задержка эвакуации желудочного содержимого, увеличение размеров желудка. Моторная функция - ослабляется.

3-я стадия — декомпенсации

Характеризуется прогрессирующим желудочным стазом, растяжением желудка. Состояние больного ухудшается, происходит резкое обезвоживание, снижение количества отделяемой мочи. Землистая окраска кожи. Недомогание, апатия и вялость. Гипокалиемия проявляется мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Гипохлоремия чревата возникновением судорожного синдрома. Возникает тризм (спазм жевательной мускулатуры). Определяются симптомы Труссо (рука акушера) и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. При осмотре сухость языка. При аускультации слышен шум плеска. Зондовые пробы позволяют эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. На рентгене - расширение желудка и ослабление перистальтики с задержкой эвакуации более 24 часов. На ФЭГДС - резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка. Моторная функция - резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка.

Лечение:

Консервативная терапия

Это предоперационная подготовка, направлена на заживление активной язвы с применением антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов, прокинетиков.

Хирургическая тактика

1) Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями - при 1-й стадии и в части случаев 2-й стадии стеноза, когда больным была проведена адекватная предоперационная подготовка

2) Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа - при 1-й стадии

3) Стволовая ваготомия с антрумэктомией – при 2-й и 3-й стадии

4) Резекция желудка – при 3-й стадии

Послеоперационный период

Назначают препараты, нормализующие моторику (метоклопрамид, домперидон). Иногда зондовое энтеральное питание.

Противоязвенное лечение.