54. Хирургическая тактика при кровотечениях их нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Когда кровотечения обусловлены дивертикулезом, их остановка достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер может быть оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии.

При ангиографии мезентериальных сосудов применяют также чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии).

У больных с дивертикулезом кишечника, у которых кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 часов, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза).

При ангиодисплазиях слизистой кишечника, примененяют электрокоагуляцию (монополярную) или лазерную коагуляцию.

При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.

При кровотечениях из-за геморроя, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку.

В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (например, этилового спирта с новокаином).

При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют операцию перевязки узлов или их иссечение.

55. Понятие грыжи живота, причины их развития, составные элементы грыжи.

Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.

Причины:

- Длительный или резко появившийся скачок внутрибрюшного давления – из-за физических нагрузок, поднятии тяжестей, длительном запоре, сильном кашле, беременности, затрудненном мочеиспускании, при аденоме предстательной железы, ожирении, плаче у детей раннего возраста;

- слабость мышечного слоя брюшной стенки из-за возрастных изменений, травм, операций, сильного истощения;

- врожденные дефекты развития – в основном в более молодом возрасте;

Составные части:

1) Грыжевые ворота – это слабые места и дефекты в брюшной стенке, через которые органы вместе с париетальной брюшиной выходят наружу из брюшной полости. Дефекты могут быть врожденными или приобретенными. К врожденным дефектам относятся паховый, бедренный, запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе брюшной стенки в области белой и полулунной линий живота. Приобретенные дефекты включают отверстия, образовавшиеся вследствие хирургических вмешательств и травм.

Наиболее опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличивает риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значительными их размерами.

2) Грыжевой мешок – это выпячивание париетальной брюшины сквозь грыжевые ворота. В грыжевом мешке есть устье, шейка, тело и дно. Устье это отдел грыжевого мешка, граничащий с брюшной полостью. Шейка - это часть грыжевого мешка, находящаяся в толще брюшной стенки. Тело – самый большой сегмент, а дно – дистальный отдел. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным. У больных с коротким сроком грыжи стенка мешка представлена тонким, гладким листком брюшины, на поверхности которой находится предбрюшинная клетчатка. Из-за постоянной травматизации стенка мешка утолщается. Между ее внутренней поверхностью и содержимым грыжи образуются спайки. Иногда одну из стенок мешка образует орган брюшной полости, частично покрытый висцеральным листком брюшины, например мочевой пузырь, слепая или сигмовидная кишка. Это скользящие грыжи.

3) Грыжевое содержимое – это внутренние органы, находящиеся в мешке. Чаще это большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны.

56. Классификация грыж. Основные симптомы свободных наружных грыж живота.

Грыжа – это выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.

Классификация:

1) По анатомическим признакам:

- Наружные (грыжи брюшной стенки) - выхождение органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

- Внутренние - формируются внутри брюшной полости, органы попадают в различные карманы брюшины, брыжейки кишки, а также через естественные или приобретенные дефекты диафрагмы в грудную полость.

2) По этиологии:

- врождённые;

- приобретённые.

3) По локализации:

- паховые;

- бедренные;

- пупочные;

- белой линии живота;

- редкие (это спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

4) По клиническому течению:

- неосложнённая (вправимая грыжа);

- осложнённая (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);

- рецидивное - возникающие повторно после операции по поводу грыжи.

Симптомы:

Наличие грыжевого выпячивания, боли в области грыжи и в животе. Грыжевое выпячивание обычно появляется в вертикальном положении, при натуживании, кашле и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. Боли в области грыжи обычно возникают при ходьбе, физической нагрузке, кашле, резких движениях. В горизонтальном положении определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. После вправления грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, определяют размер грыжевых ворот. При покашливании больного палец врача ощущает толчки органов, находящихся в грыжевом мешке – симптом кашлевого толчка. Это - характерный симптом наружной грыжи живота, и говорит об отсутствии ущемления.