Клинический пример.

Больной И., 75 лет, поступил в клинику с температурой тела 40,1 градусов, с жалобами на боль в правой половине живота, особенно при глубоком вдохе, кашель, озноб. При осмотре эйфоричен. Дыхание учащенное, с участием крыльев носа и межреберных мышц. В легких аускультативно в верхних отделах справа определяется ослабленное дыхание на фоне влажных хрипов. Живот умеренно вздут, с разлитой болезненность при пальпации. При рентгеноскопии грудной клетки выявлены изменения, характерные для правосторонней нижнедолевой пневмонии. Лейкоцитоз – 17600., в моче – белок 0,33%, л. – 5-6 в поле зрения. К утру следующего дня симптомы дыхательной недостаточности и параллельно перитонеальные явления стали более выраженными. Боль и мышечная защита отчетливо локализовались в правой половине живота. Появились симптомы Раздольского, Щеткина – блюмберга. Пульс участился, лицо заострилось. Язык сухой, голос осипший. Несмотря на выраженные воспалительные изменения в легких, подтвержденные рентгенологически, больной оперирован с предположительным диагнозом деструктивного аппендицита. Удален гангренозно-перфоративный отросток. Брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде воспалительные изменения со стороны легких быстро пошли на убыль, температура тела снизилась. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Следующий пример.

Больной К., 63 лет, поступил в клинику через 56 часов с момента заболевания. Была диагностирована правосторонняя пневмония, которую квалифицировали, как осложнение острого холецистита. На существование этой патологии указывали болевой синдром в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера, болезненность и мышечная защита в верхнем отделе живота справа. Однако к утру следующего дня острый холецистит был исключен. С предположительным диагнозом острого аппендицита больной оперирован. На операции удален подпеченочно расположенный гангренозно-перфоративный отросток. Брюшная полость дренирована. Нп 14 день после операции смерть наступила от вяло текущего перитонита.

Таким образом, у первого больного была быстро наступившая дыхательная недостаточность, сопутствующая развивающемуся перитониту. Учащение дыхания, участие в дыхании крыльев носа и вспомагательных мышц вначале были приписаны пневмонии. Однако реберно-грудной тип дыхания, наличие симптомов раздражения брюшины и локализованной мышечной защиты внизу живота справа помогли распознать острый аппендицит. У второго больного ошибка в диагностике была допущена участковым врачом, который приступ острого деструктивного аппендицита принял за острую респираторную вирусную инфекцию, пневмонию. Ошибку повторили и врачи стационара, приняв ограниченный перитонит на почве перфоративного аппендицита за острый холецистит, осложнившийся правосторонней пневмонией. Операция была предпринята почти через трое суток с момента заболевания.

Нередко прикрытые перфорации гастро-дуоденальных язв в результате образования подпеченочных и поддиафрагмальных гнойников, острый панкреатит осложняются сопутствующим плевритом, пневмонией, которые, выступая на передний план, маскируют симптомы основного заболевания. Тщательно собранный анамнез, всесторонне объективное обследование больных могут подсказать правильный путь.

Противоположные ошибки, когда заболевания легких симулируют “острый живот”, наблюдаются значительно чаще. По данным Подоненко-Богдановой, у 87 больных симптоматика “острого живота” была обусловлена легочно-плевральными заболеваниями. Из них ошибочно оперированы 5 больных. У всех больных заболевание началось с общей слабости, боли в животе, рвоты (особенно у детей), сопровождающихся ознобами, высокой температурой тела. Постоянный характер болей в надчревной области и правой паховой областях отмечен у 45 больных, что привело к ошибочному диагнозу острого аппендицита. У 22 больных боль локализовалась в правом подреберье с иррадиацией в ключицу и лопатку. Все больные были госпитализированы и наблюдались с диагнозом острого холецистита.

Наличие схваткообразной боли в животе у 7 больных привело к ошибочному диагнозу кишечной непроходимости. Сильная боль в животе с затрудненным вдохом и болезненным выдохом в сочетании с резким напряжением мышц брюшного пресса заставили у 8 больных предположить перфорацию гастро-дуоденальных язв. У 4 больных было затрудненное дыхание на фоне опоясывающей боли в верхнем отделе живота, что склонила к диагнозу острого холецистопанкреатита.