Внутреннее дренирование желчных путей

Внутреннее дренирование желчных путей у больных вторичным холангиогенным панкреатитом наиболее технически просто и эффективно достигается путем наложения билиодигестивных анастомозов.

Основной задачей внутреннего отведения желчи при панкреатите, обусловленном непроходимостью магистральных желчных протоков и БДС, является обеспечение условий для ликвидации стойкой гипертензии в желчевыводящей системе, для постоянного и свободного оттока желчи в кишечник, стихания холангита и на основании этого для предотвращения патологического рефлюкса инфицированной застойной желчи в панкреатические протоки. В связи с этим показанием к наложению желчеотводящих соустий является наличие стойкой непроходимости желчных протоков, которая не поддается устранению другими оперативными приемами, в частности, при стенозе дистальной части общего желчного протока и большого дуоденального сосочка III степени. Наложение билиодигестивных анастомозов целесообразно производить и в тех случаях, когда препятствие желчеоттоку хотя и может быть устранено другими оперативными приемами, но имеется опасность, что проходимость протоков восстановлена не полностью, а обтурация может рецидивировать, что имеет место при множественном холедохолитиазе, наличии в протоках замазкообразных масс. Наконец, наложение желчеотводящего анастомоза показано при таком состоянии желчных протоков, когда они в силу длительной закупорки и холангита подвергаются избыточному расширению, стенки их теряют эластичность, а дистальный отдел — способность к сокращению, в силу чего возникает относительная их непроходимость.

Следует подчеркнуть необходимость выполнения желчеотводящих анастомозов лишь по строго обоснованным показаниям. При этом нужно учитывать, что с развитием хирургии билиарнопанкреатической системы показания к анастомозам могут изменяться. Так, внедрение в практику метода операционной холангиоскопии дает возможность более надежно контролировать удаление камней из протоков и в целом ряде случаев холедохолитиаза заменять внутреннее дренирование швом или дренированием общего желчного протока. Усовершенствование техники трансдуоденальных вмешательств также ведет к замене ими билиодигестивных анастомозов у многих больных с камнями ампулы БДС и папиллостенозом.

Как показано выше, использование холецистодигестивных анастомозов при вторичном холангиогенном панкреатите, как правило, является нецелесообразным.

Наиболее распространенным вариантом внутреннего дренирования желчевыводящих протоков является супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.

Наложение холедоходуоденоанастомоза технически является наиболее простой операцией, эффективно восстанавливающей нарушенный желчеотток и при тщательном выполнении сопровождающейся минимальной летальностью. Применение этой операции требует наличия определенных анатомических условий, главными из которых являются расширение диаметра общего желчного протока не менее чем до 1,5 см и достаточная плотность его стенки. При истонченной, рыхлой или хрупкой воспаленной стенке попытка наложения соустья может приводить к прорезыванию швов и возникновению желчного перитонита.

Вместе с тем в отдаленные сроки после наложения холедоходуоденоанастомоза в значительном числе случаев развиваются такие расстройства, как рецидивирующий холангит, «синдром слепого мешка», дуоденит, дискинетические расстройства двенадцатиперстной кишки и другие. В связи с этим его целесообразно выполнять при наиболее тяжелых формах внепеченочного холестаза, таких, как стенозирующий холангиогенный панкреатит со стенозом дистальной части общего желчного протока на протяжении, при множественном литиазе вне и внутрипеченочных желчных протоков, а также при резком расширении общего желчного протока с полной утратой эластичности его стенки. Признавая холедоходуоденостомию основным видом желчеотводящих анастомозов при холангиогенном панкреатите, необходимо тщательно учитывать противопоказания к ней, связанные прежде всего с анатомическим и функциональным состо

янием двенадцатиперстной кишки. Особенно осторожно следует подходить к применению холедоходуоденоанастомоза у больных молодого возраста, в особенности женщин, а также при бескаменных поражениях желчных путей, когда наиболее вероятны нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Наличие анатомических изменений кишки, а также выявление признаков дуоденальной дискинезии заставляет при необходимости временного отведения желчи заменить холедоходуоденостомию наложением анастомоза желчных протоков с тощей кишкой.

Метод холедохо или гепатикоеюностомии имеет одно важное преимущество — снижение опасности дигестивнобилиарного рефлюкса и, следовательно, уменьшение в отдаленные сроки после операции возможности возникновения восходящего холангита. Однако этот метод, обещающий в отдаленные сроки после операции лучшие функциональные результаты, также не лишен недостатков операций внутреннего дренирования желчных путей. Технически выполнение соустья с тощей кишкой сложнее, чем холедоходуоденостомия, требуя дополнительного наложения межкишечного анастомоза. Образующийся при этом так называмый слепой мешок общего желчного протока ниже соустья получается больших размеров. В послеоперационном периоде, после холедохоеюностомии могут чаще возникать анастомозиты как в зоне билиодигестивного, так и межкишечного соустий. В связи с этим данное вмешательство, более сложное по технике, целесообразно в основном использовать лишь при протяженных рубцовых стриктурах общего желчного протока, а также в тех случаях, когда наложение холедоходуоденоанастомоза по тем или иным причинам противопоказано.

При внутреннем дренировании желчных путей основным средством обеспечения беспрепятственного оттока желчи является формирование соустья достаточно большого диаметра, поскольку они со временем имеют тенденцию к рубцеванию и уменьшению просвета, обычно не менее чем наполовину. Лишь такой анастомоз, диаметр которого через 1 — 2 года после его наложения не меньше 1 см, способен обеспечить свободный отток желчи и предотвращение последствий желчного стаза [Вишневский А. А. и др., 1972]. Необходимости обеспечения достаточной ширины соустья должны быть подчинены другие детали техники этой операции. Основными принципами методики холедоходуоденоанастомоза являются возможно низкое продольное рассечение желчного протока, поперечное рассечение кишки, наложение соустья в зоне бульбодуоденального сфинктера, использование однорядного узлового шва соустья [Виноградов В. В., 1974].

При выполнении холедоходуоденоанастомоза у больных, ранее перенесших резекцию желудка по Бильрот11, техника формирования соустья существенно не меняется; правилом следует считать широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки, позволяющую наложить соустье без натяжения По своим функциональным свойствам анастомоз гепатикохоледоха с дуоденальной культей, выключенной из транзита пищевых масс, приближается к холедохоеюноанастомозу с изолированной кишечной петлей.

Техника формирования холедохоеюноанастомоза напоминает методику создания анастомоза общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой. Следует подчеркнуть большую сложность наложения соустья с тощей кишкой, необходимость обеспечения мобильности анастомозируемой кишечной петли, которая может быть проведена впереди или позадиободочно. Необходима особая тщательность наложения швов в нижнем углу соустья, который является наименее надежным участком, что отличается от условий, имеющихся при формировании холедоходуоденоанастомоза.