Постхолецистэктомический синдром

После первых операций по поводу удаления желчного пузыря, начатых в конце 19 века и накопления опыта появилась группа больных, которым операция не приносила достаточного облегчения. Такая группа составляла около 15-20% всех оперированных. Представления о причинах болей и расстройств после произведенной холецистэктомии менялись на протяжении ста лет. Вначале их объясняли развитием спаечного процесса после операции, потом – самим удалением желчного пузыря и нарушением при этом физиологического желчеистечения, затем было гипертрофированно представление о технических погрешностях, рекомендовалась обязательная раздельная перевязка пузырной артерии и протока, большое значение придавали необходимости оставления очень короткой культи протока. Последние рекомендации имеют существенное значение, однако, как выяснилось в дальнейшем, не они играют основную роль в развитии так называемого ПС, которым начали обозначать такие неприятные явления после удаления желчного пузыря.

Новое представление о причинах расстройств после холецистэктомии возникло в связи с внедрением современных методов исследования в хирургию желчных путей. Стало ясным, что подавляющее большинство расстройств после холецистэктомии связано с некорригированными нарушениями главным образом в желчных протоках и в меньшей степени в других органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. В связи с этим появились большие резервы профилактики так называемого ПС во время первичной операции на желчных путях.

Перед врачом, который сталкивается с больным, предъявляющим жалобы на боли после холецистэктомии, возникает абсолютная необходимость выявить истинную причину заболевания, конкретное нарушение, а не довольствоваться эфемерным понятием ПС.

Терминология и классификация

Название ПС введено американскими хирургами в 30-х годах, и оно остается наиболее распространенным, подчеркивая связь с предшествующим вмешательством – удалением желчного пузыря. Уже к 60-м годам скурпулезное изучение состояния желчных путей до и после операции позволило отвергнуть такие концепции, как неизбежное после операции расширение культи пузырного протока или образование нового желчного пузыря, а также преувеличенное значение невриномы культи пузырного протока. Незначительное увеличение диаметра общего желчного протока после холецистэктомии, рассматриваемое ранее как патологическое состояние, связано с адаптационной перестройкой желчевыделительной системы в ответ на выключение из нее функции желчного пузыря – эластичного резервуара, где концентрируется желчь с мощным сфинктерным аппаратом в шейке. Синхронная ритмичная деятельность желчного пузыря и запирательного механизма БДС обеспечивает ритмичное поступление желчи в кишечник. У больных с блокированным желчным пузырем происходит перестройка в сфинктере БДС, тонус которого снижается, а общий желчный проток расширяется. У больных с холециститом с сохраненной функцией желчного пузыря эта перестройка наступает только после операции и с запозданием, что может приводить к болевым реакциям в связи с расширением общего желчного протока и достаточно высоким тонусом запирательного механизма БДС.

При динамическом наблюдении за больными, перенесшими операции на желчных путях, отмечается улучшение результатов с удлинением сроков, прошедших после операции. Такая тенденция прослеживается особенно отчетливо у больных, у которых желчный пузырь функционировал до операции.

Если желчный пузырь был отключен, операция фактически не изменяет гидродинамические взаимоотношения в желчевыделительной системе, и улучшение состояния наступает значительно раньше.

Изучение отдаленных результатов позволило выявить, что неудачи после операции в подавляющем большинстве случаев связаны не с удалением желчного пузыря, а с нарушениями и патологическими состояниями, нераспознанными ни до, ни во время операции, а иногда и имеющими самостоятельный характер.

Т.о. ПС – это собирательное понятие, которое объединяет различные заболевания ЖКТ, желчевыводящих путей, воспалительные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и другие заболевания, не имеющие отношения к желчевыводящим путям.