Методы диагностики.

1. Рентгеноскопия грудной клетки – дает возможность определить объем и локализацию жидкости в плевральной полости. Так при ограниченной ЭП определяются тени различной формы, в зависимости от локализации скоплений гноя и характера сращений в плевральной полости. При отсутствии сращений количество экссудата более 300 мл определяется в виде характерной треугольной тени с дугообразной, косой верхней границей в прямой проекции и вертикальном положении больного.

2. Рентгенография – позволяет регистрировать эти изменения. Видны более тонкие структурные изменения в плевральной полости и в легком, особенно после аспирации гноя.

3. Латерография – исследование в вертикальном положении позволяет определить лишь поперечные размеры полости. Для оценки вертикальных размеров необходимо исследовать в латеропозиции, когда экссудат перемещается от купола диафрагмы в наружные отделы грудной клетки и образуют горизонтальный уровень. При этом можно обнаружить даже небольшое количество жидкости (100-150 мл), что очень важно для дифференциальной диагностики с плевральными спайками или облитерацией плевральной полости в зоне реберно-диафрагмального синуса.

4. Плеврорентгенография – проводится для уточнения размеров полости и конфигурации ее стенок.

5. Фистулография.

6. Бронхография.

7. Плевральная пункция – должна быть произведена во всех случаях, когда возникло подозрение на наличие экссудата в плевральной полости.

8. Бронхоскопия – является косвенным методом исследования. По степени воспаления слизистой оболочки бронхов можно судить о характере гнойно-деструктивного процесса в легком, ориентировочно определить локализацию бронхиального свища. Точнее можно определить местоположение бронхиального сообщения, если ввести в полость эмпиемы раствор синьки

9. Торакоскопия

10. Лабораторные методы

11. Исследование экссудата.

12. Исследование функции внешнего дыхания.

• спирография – уменьшение ЖЕЛ и МВЛ более чем на 25-30% от должных величин, снижение КИО2 ниже 25 при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 90% и сокращении артериовенозной разницы по кислороду требуют особого внимания при определении показаний к сложному хирургическому вмешательству.

13. Интегральная реография тела – позволяет получть информацию о производительной работе сердца.

Дифференциальная диагностика

• пневмония

• обтурационный ателектаз

• опухоли легких

• опухоли и кисты средостения

• диафрагмальные грыжи

Лечение ОЭП

Общее лечение.

1. Дезинтоксикационная терапия

2. Детоксикация организма

3. Коррекция водно-электролитных, белковых, метаболических нарушений

4. Антибактериальная терапия.

5. Санация трахеобронхиального дерева

6. Иммунокоррекция

Местное лечение.

Консервативное лечение:

Систематические плевральные пункции с аспирацией гноя, промыванием полости, введением фибринолитических (стрептаза, фибринолизин, трипсин,...) и антибактериальных средств. При отсутствии отчетливой тенденции к расправлению легкого периодическими пункциями уже через 5-7 дней следует ставить вопрос о показаниях к активному дренированию.

Оперативное лечение:

Показанием к оперативному вмешательству, наряду с безуспешностью применения метода пункционной санации в течение 5-7 суток, являются:

1. ОЭП с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральным сообщением.

2. Тотальная ЭП с выраженной гнойной интоксикацией.

3. Длительное (2-3 месяца) существование ОЭП с угрозой перехода в хроническую.

Виды операций.

1. Дренирование плевральной полости:

• закрытое (активное и пассивное)

• открытое (с резекцией ребра или без резекции ребра)

2. Удаление очага инфекции и ликвидация полости:

• декортикация и плеврэктомия

• декортикация с дополнительными вмешательствами

• плевропульмонэктомия

Критериями эффективности санации гнойной полости при ЭП являются клинические данные (снижение температуры тела, уменьшение признаков гнойной интоксикации), стерильность плеврального экссудата и уменьшение лейкоцитоза экссудата. Продолжительность дренирования плевральной полости зависит от эффективности такой санации и темпа расправления легкого. Результаты лечения можно считать хорошими, если инфекционный процесс в плевре ликвидирован или резко подавлен, а легкое расправилось полностью или остается небольшая остаточная полость, объемом не более 20-40 мл. Дренаж в таких условиях можно удалить. Дальнейшая судба такой полости, как правило благоприятная с исходом в ограниченный фиброторакс.

Промывание полости при ОЭП без бронхиального свища с последующей постоянной активной аспирацией ведет к выздоровлению примерно в 60-90% случаев.

При наличии легочно-плевральных сообщений или бронхиального свища активное дренирование плевральной полости может стать окончательным методом лечения только у 20-25% больных. В остальных случаях этим методом удается значительно быстрее подготовить больных к более сложным вмешательствам.

Одним из методов санации плевральной полости при ОЭП с пиопневмотораксом в случае со стойким бронхиальным свищом является искусственная герметизация бронхиального дерева. Окклюзия пораженного бронха создает условия для закупорки переферических отделов бронхиального дерева слизью, фибрином, а также для образования сращений пораженных отделов легкого с париетальной плеврой и ликвидации остаточной полости. Временную окклюзию бронха сохраняют до 2-3 недель.

Формирование остаточной полости ЭП может быть обусловлено несколькими причинами:

1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.

2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.

3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.

4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.

Когда легкое расправить не удается из-за выше перечисленных причин, возникает вопрос о показаниях к оперативному лечению: декортикации легкого, торокопластике или мышечной пластике остаточной полости.

Перспективным методом является использование биологической фибриновой пломбы для создания фиброторакса.