Наружное дренирование общего желчного протока

Во время "первой волны" хирургического лечения заболеваний желчных путей (начало XX века), когда хирурги все более широко производили вмешательство на протоках, и также широко дискутировался вопрос о закрытии холедохотомичсской раны, появились первые работы Н. Kehr о наружном дренировании общего желчного протока. На протяжении короткого времени (около 15 лет) Н. Kehr в многочисленных публикациях настойчиво (а по выражению В. А. Вельяминова – «назойливо») пропагандировал необходимость холедохотомии с целью поиска камней и, следовательно, наружного дренирования общего желчного протока во время каждой холецистэктомии. Это вызывало протест и возражения. Вполне логичные выводы из ежедневных клинических наблюдений и опыта 2000 операций (в то время очень немногие хирурги – Н. Deaver, W. Mayo – могли представить такие материалы) вначале, может быть, в силу категоричности стиля изложения не были поняты многими хирургами. Позднее, через 17 лет, в 1934 г. в предисловии ко второму изданию своей книги С. П. Федоров писал: «Дренаж протоков по Керу все же остался, правда, при более ограниченных показаниях, несмотря на энергичную борьбу против него, доходившую со стороны некоторых немецких хирургов до утверждения, что керов-ский дренаж на двадцать лет задержал развитие хирургии желчных путей».

Значение Кера как клинициста заключается в том, что он на много десятилетий опередил хирургическую мысль. В самом деле, какие задачи стоят перед современным хирургом? Да почти те же самые, что и в начале века: обнаружить патологию в общем желчном протоке, выполнить адекватную операцию и тем самым уберечь больного от рецидива болезни. Но у современного хирурга для этой цели есть несколько способов: дооперацион-ные – холеграфия, УЗИ, КТ, ЧПХ, пункционная лапа-роскопическая холеграфия, ЭРХПГ, интраоперацион-ные – операционная холангиография, холангиоскопия, трансиллюминация, акустические методы, и, наконец, как крайнее средство – диагностическая холедохотомия. Но главное – операционная холангиография! И хотя у современного хирурга с помощью современных методов имеется возможность обнаружить не только камни, но и другую патологию (сужение терминального отдела желчевыводящих протоков, его характер и протяженность, панкреатит), холедохотомия как диагностическая манипуляция, несмотря на ограниченные показания, остается в арсенале средств комплексной операционной диагностики.

Давно замолкли споры о целесообразности операционной холангиографии, имеются несколько решений научных конференций о ее производстве при каждой операции. Отклонения от этих установок, особенно в экстренной хирургии, носят весьма ограниченный характер. Обязательная операционная холангиография наилучшим и эффективнейшим образом заменила обязательную холе-дохотомию. Но ведь задача операции от этого не изменилась! И современная хирургия желчных путей отдает должное Н. Kehr за постановку задачи, которая в настоящее время решается с помощью надежных методов исследования, главным образом операционной холангиографии.

Так что не может быть и речи о "…задержке развития хирургии желчных путей на 20 лет". Скорее, наоборот, требование Н. Kehr об обязательной холедохотомии явилось той сверхзадачей, которая через 25–30 лет привела к внедрению операционной холангиографии. Можно сказать и так: требование Н. Kehr о ревизии желчевыво-дящих протоков во время каждой операции сохранило актуальность и в наши дни, и нашло современное выражение в виде нескольких авторитетных решений о необходимости операционной холангиографии при каждой операции на желчных путях. Правда, многолетние наблюдения показали, что есть абсолютная корреляция между отрицательными интраоперационными исследованиями с одной стороны и отсутствием патоморфологических находок с другой. Поэтому хирурги в настоящее время ищут надежные критерии возможности избежать рентгеновское исследование во время операции, но при самых результативных поисках обойтись без операционной холангиографии можно у 10–12% больных. В остальных же случаях она неизбежна. Чем же было вызвано такое неприятие и неприязнь хирургов к категорическому требованию Н. Kehr обязательной холедохотомии и дренирования, особенно резко выразившимися в рецензии В.В.Вельяминова (1913) на книгу H.Kehr «Die Praxis der Gallenwegechirurgie»? Прежде всего тем, что Н. Kehr не мог удовлетворительно объяснить теоретическую основу необходимости дренирования.

Это удалось сделать только с позиций теории желчной гипертензии. Дренируя общий желчный проток после манипуляций на нем (холедохотомия, сочетающаяся с инструментальными поисками камней), Н. Kehr не только удалял инфицированную желчь (часто она не была инфицирована), но производил декомпрессию. Именно декомпрессия создает лучшие условия для заживления раны желчного протока и стихания воспалительного процесса в любом отделе желчных путей. Как и в других случаях, теория «догнала» практику. В последнее время хирурги пришли к твердому выводу, что декомпрессия обрывает течение воспалительного процесса задолго до того, как из желчного пузыря или желчевыводящих протоков исчезает инфекция.

Вот почему в настоящее время большинство хирургов после холедохотомии и манипуляций на общем желчном протоке, в том числе и в тех случаях, когда выполняют билиодигестивное шунтирование, дополняют вмешательство наружным дренированием. Правда, в отличие от прежних лет во многих случаях вместо толстого дренажа, вставленного в общий желчный проток, используют тонкий ниппельный декомпрессионный дренаж пузырного протока. Так, З.Янгибаев (1987) писал, что на 127 случаев наружного дренирования после ПСТ в Институте хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР 116 раз (91,3 %) применялся тонкий дренаж через культю пузырного протока и только II раз (8,7%) – Т-образный дренаж.

Недостатки и осложнения наружного дренирования в основном связаны только с техническими погрешностями, они практически не содержат методологических пороков. Технически это наиболее простой способ завершения холедохотомии.

Среди возражений против наружного дренирования наиболее существенным является вопрос о желчепотере. Действительно, после длительной желтухи (иногда 1– 1,5 мес), когда желчь не попадает в кишечник, наступает период в 2–3 нед, когда желчь выливается наружу. Однако этот недостаток не столь велик.

Во-первых, при дренировании наружу выделяется только часть желчи; если проходимость терминального отдела удовлетворительная, то обычно отделяется не более 20 % вырабатываемой печенью желчи, и происходит это в течение 2 нед. Такая потеря желчи практически не требует компенсации.

Во-вторых, при обильной потере желчи через дренаж следует предположить затруднение оттока и ставить вопрос о необходимости применения диагностических (фис-тулохолангиография) и лечебных мер. В этом случае дренаж великолепно выполнил свою превентивную функцию «сигнализатора».

Наконец, в-третьих, важна диагностическая функция дренажа, когда по каким-то причинам не устранено механическое препятствие (камень, стеноз, опухоль), и желчь целиком в огромном количестве (600–900 мл) выливается наружу. Ситуация быстро проясняется: потеря желчи большая. И хотя наружное дренирование спасло жизнь больному, все же обильная потеря желчи должна быть устранена любыми методами, вплоть до выполнения повторной операции.

При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при неустраненной причине механической желтухи чреват летальным исходом или в лучшем случае полным желчным свищом. Таким образом, и в этих обстоятельствах наружное дренирование оказывается весьма полезным.

Способы наружного дренирования. Существует несколько способов наружного дренирования, каждый из которых (за некоторым исключением) имеет свои преимущества. Кратко охарактеризуем их.

1. Т-образный дренаж Кера. О нем много уже сказано. Можно добавить также, что его применяют при остром холецистите, при холангите, у лиц пожилого и старческого возраста в качестве временного (2–3 нед) и длительного (до 2 лет) наружного дренирования. Иначе говоря, Т-образный дренаж является наиболее универсальным дренажем после холедохотомии.

2. Дренаж-сифон-манометр А. В. Вишневского заключается в том, что резиновую трубку с боковым отверстием вставляют через холедохотомическое отверстие в сторону печени, а его ушивают над трубкой. Новым по сравнению с аналогичным дренажом Мейо-Робсона явилось предложение А. В. Вишневского регулировать отток желчи с помощью приподнимания и опускания дренажной трубки. Общим недостатком дренажей А. В. Вишневского и Мейо-Робсона является их не очень надежная фиксация. Иногда дренажная трубка немного выскальзывает из протока, боковое отверстие выходит за его пределы, и тогда происходит утечка желчи в подпеченочное пространство.

3. Тонкий (ниппельный) дренаж через культю пузырного протока. Правильное и частое применение наружного дренирования является одним из самых важных мероприятий для улучшения результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.

4. Транспапиллярные дренажи Долиотти, Смирнова, Пиковского в настоящее время применяют редко в связи с опасностью блокирования устья протока поджелудочной железы и реальной возможностью панкреатита. Приводить здесь характеристику и технику исполнения нет необходимости, тем более что в экстренной хирургии их не применяют совсем.