Основной план операции:

1. Оперативный доступ к грыжевым воротам

2. вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок.

3. частичное или полное иссечение грыжевого мешка

4. мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот

5. пластика передней брюшной стенки

6. зашивание послеоперационной раны

7. Пластика брюшной стенки

1. Фасциально-апоневротическая пластика. Способы – Мартынова (1914), Напалкова (1908). Преимущество способов операций, основанных на фасциально-апоневротической пластике, в том, что с их помощью достигается наиболее совершенное восстановление анатомо-топографических взаимоотношений тканей брюшной стенки. К ним относятся:

• простое соединение швами краев апоневроза

• создание дубликатуры апоневроза над грыжевым выпячиванием

• закрытие грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасции на питающей ножке.

2. Мышечно-апоневротическая пластика. Способ – Сапежко (1900).

3. Мышечная пластика. Способы – Дьяконов (1903) выкраивал лоскут из прямой мышцы живота, Спижарный (1908) брал лоскут из наружной косой мышцы, С.Ф.Чиж (1903) перемещал портняжную мышцу. Все эти способы весьма травматичны и ненадежны. Мышечные лоскуты частично атрофируются и рубцово перерождаются, а в условиях нагноения полностью лизируются.

4. Пластика послеоперационных грыж с помощью трансплантатов ТМО. Применение дополнительных пластических материалов с момента их появления всегда являлось заманчивой перспективой повышения радикальности лечения сложных послеоперационных грыж. Любой пластический материал в итоге, выполнив роль механического каркаса, фрагментируется, рассасывается, замещаясь тканями больного. Таким образом, слабое место брюшной стенки оказывется укрепленным дополнительным слоем соединительной ткани. При этом наиболее полноценным пластическим материалом следует считать тот, который при имплантации в толщину брюшной стенки вызывает в ней наименьшие воспалительные изменения. Как показали экспериментальные исследования, этому требованию отвечает консервированная, аллогенная твердая мозговая оболочка мозга. Показанием для применения трансплантатов ТМО является отсутствие больших по площади участков брюшного пресса (свыше 200 см 2), что клинически соответствует понятию обширных и гигантских послеоперационных грыж. Опыт современной хирургии в лечении этих больных убедительно показывает, что приступать к операции, не имея под рукой пластического материала, очень рискованно. Хирург может попасть в критическую ситуацию нехватки тканей для закрытия грыжевого дефекта, края которого бывают очень ригидны и малоподвижны. Сблизить швами края грыжевых ворот, отстоящих друг от друга более чем на 15-18 см, трудно даже при хорошей релаксации и тем более невозможно создать дубликатуру. Вторым важным показанием для применения трансплантатов является выраженное рубцовое перерождение тканей в области грыжевых ворот, атрофия и дегенерация мышц и апоневрозов, резкие изменения анатомо-топографических изменений в тканях. Такие условия обычно возникают при рецидивных и многократно рецидивных грыжах. Существует 3 основных способа пластики грыжевых ворот с применением пластичеких материалов. Первый способ – после исечения грыжевого мешка сшивают края апоневроза узловыми швами, затем линию швов апоневроза укрепляют трансплантатом, подшивая его на протяжении 6-8 см от линии швов. Второй способ – после удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6-8 см. Края ее сшивают. Затем над брюшиной располагают трансплантат, один края которого фиксируют П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри. Затем подшивают второй край с таким расчетом, чтобы после сведения над трансплантатом краев грыжевого дефекта пластическая ткань оставалась натянутой, не парусила. Это достигается тем, что швы на вторую сторону трансплантата накладывают с запасом и завязывают в последнюю очередь, после сшивания краев грыжевого дефекта. Трансплантат, расположенный таким образом и фиксированный по краям к здоровым тканям мышечно-апоневротического слоя, сразу после операции берет на себя основную функциональную нагрузку, предохраняя тем самым от расхождения и прорезывания сшитые над ним края грыжевого дефекта. В тех случаях, когда герметизировать брюшную полость сшиванием париетальной брюшины не удается, можно отграничить органы живота от зоны пластики лоскутом большого сальника.

Степень воспалительной реакции в мышечных слоях при использовании этого варианта пластики зависит от реактивности пластического материала и безусловно является важным критерием его качества. Применение трансплантатов, обладающих высокой тканевой реактивностью, для лечения дефектов брюшной стенки недопустимо. При производстве операций следует всячески избегать отделение апоневротических и фасциальных листков от мышц и расслоение самих мышц. Это резко повышает травматичность операции, приводит к нарушению иннервации и кровоснабжения мышц с последующим их рубцеванием.

Третий вариант пластики при обширных и гигантских послеоперационных грыжах применяется, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно, или это может привести к резкому повышению внутрибрюшного давления. Грыжевой мешок, представляющий собой плотное фиброзное образование, иссекают не полностью. Из его стенок выкраивают два противоположных лоскута шириной 6-8 см и длиной, равной длиннику или диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов закрывают брюшную полость, плотно подшивая его края к противоположному краю грыжевых ворот. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты подшивают трансплантат ТМО, поверх которого фиксируют второй лоскут грыжевого мешка..

Послеоперационный период является важным этапом комплексного лечения больных, перенесших пластические операции на передней брюшной стенке. Объем послеоперационной терапии зависит от многих обстоятельств, прежде всего от величины грыжи, качества предоперационной подготовки, возраста больного и сопутствующих заболеваний. Общим для всех больных является профилактика гнойных осложнений со стороны раны, возникновение которых в большинстве случаев приводит к рецидивам заболевания даже при самой надежной пластической операции. Очень велика опасность нагноения раны. Это объясняется большой площадью операционных ран, пересечением множества кровеносных и лимфатических капиляров, наличием дремлющей инфекции в толще рубцов и вокруг старых лигатур. Первостепенной задачей является удаление серозно-геморрагического отделяемого из раны. Это может достигаться дренированием раны при помощи силиконовых трубок с последующей активной аспирацией. Также эффективно превентивное назначение антибиотиков, физиотерапию, иммунокоррекцию.

Также существует опасность возникновения пневмонии, легочно-сердечной недостаточности, тромбофлебита и пареза кишок. Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда отмечается снижение эффективности легочной вентиляции, что является следствием действия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, уменьшение объема брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. Больному необходимо придать возвышенное положение, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание увлажненным кислородом. При остро возникающих явлениях сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности единственно эффективное средство – это ИВЛ. Дыхательная недостаточность у пожилых больных иногда появляется на 2-3 сутки после операции. В подобных случаях ее возникновение тесно связано с развитием пареза кишок, профилактику которого следует начинать уже сразу после операции.