Этиология и патогенез.

Этиологические факторы многообразны и проявляют себя лишь в определенных условиях. В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-аппоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подаппоневротических нагноений. В других случаях нарушение опорной функции передней брюшной стенки развивается постепенно, вследствие дряблости и атрофии мышц, истончении и дегенерации апоневроза и фасций. И, наконец, третья группа этиологических факторов непосредственно связана с качеством регенеративных процессов в ушитой послеоперационной ране когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению.

Роль ранних послеоперационных осложнений со стороны раны брюшной стенки в последующем возникновении грыж несомненна. Это подтверждает тот факт, что грыжи наиболее часто возникают после экстренных лапаротомий. Именно в этих условиях создаются предпосылки эвентраций и нагноений послеоперационных ран. И естественно, что все факторы способствующие нагноению, эвентрации являются этиологическими для возникновения в последующем послеоперационных грыж. Это гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст, а также местные факторы, нарушающие покой в ране и соответственно доброкачественность регенерации: парез кишок, бронхопневмонии, бронхиальная астма, рвота, психоз.

По аналогии и нагноение раны является промежуточным звеном, предрасполагающим к грыже, основными же этиологическими факторами следует считать все причины, его вызывающие. Это резкое снижение резиситентности организма больного к инфекции, применение нерациональных доступов, проведение через рану тампонов, дренажей, которые ведут к инфицированию раневого канала, небрежный гемостаз, грубые, травматичные манипуляции, неумение хирурга защитить рану от брюшно-полостной или энтеральной инфекции.

Клиника и диагностика.

Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счет выпячивания области послеоперационного рубца. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. Пальпируя живот врач просит приподнять больного голову и верхнюю часть туловища. Мышцы брюшного пресса напрягаются и грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Следует тщательно пальпировать другие отделы живота, особенно область пупочного кольца и спигелевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания встречаются гораздо чаще, чем принято считать. Их диагностика затруднена, особенно у лиц с чрезмерным отложением подкожно-жирового слоя и отвислым животом.

Оперативное лечение послеоперационных грыж Предоперационная подготовка.

Объем и продолжительность предоперационной подготовки плановых больных с послеоперационными грыжами зависит от возраста, величины грыжи, степени компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояния обменных процессов. Больные молодого и среднего возраста с послеоперационными грыжами малых и средних размеров не нуждаются в продолжительной предоперационной подготовке. Здесь основное внимание должно быть уделено клиническому обследованию больных, которое включает в себя:

1. лабораторное исследование крови и мочи

2. рентгенологическое исследование грудной клетки и органов пищеварительного тракта

3. функциональные исследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного.

В течение 2-3 дней до операции больной обязан соблюдать диету, принимая только жидкую пищу, ему производят очищение кишок.

У больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами в предоперационную подготовку следует включать длительную в течение 2-3 недель, а иногда в течение 1-2 месяцев, адаптацию к перемещению значительного объема кишок из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого таит в себе опасность резкого неадекватного повышения внутрибрюшного давления, что в свою очередь способствует нарушению моторики кишок, поднятию диафрагмы и смещению органов грудной клетки. Вследствие этого нарушается сердечная деятельность и дыхание. Образуется порочный круг: повышение внутрибрюшного давления – парез кишок – уменьшение ЖЕЛ – нарушение легочной вентиляции – гипоксия – нарушение сердечной деятельности – ухудшение микроциркуляции в кишечнике – усиление пареза ЖКТ – еще большее повышение внутрибрюшного давления. В итоге больные нередко погибают в первые дни после операции.

Адаптацию больного к вправлению в брюшную полость содержимого грыжевого мешка осуществляют различными способами. Н.З.Монаков (1959) рекомендует вправление грыжи с последующим бандажированием живота в сочетании с разгрузочной диетой. Бандажирование живота производится в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого выпячивания, удерживаемого в брюшной полости при помощи специально изготовленного матерчатого валика-пелота, соответствующего по размерам грыжевым воротам. Для того, чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления, удобнее пользоваться не стандартным бандажом, а лентой из трикотажного материала длиной 3.5 – 4.5 м и шириной 35-40 см. Бинтование живота производится дозировано, с ориентиром на самочувствие больного, состояние его дыхания. Описанные мероприятия в сочетании с лечебной физкультурой применяют задолго до операции, в домашних условиях.

Важным этапом предоперационной подготовки, особенно у больных с ожирением является лечебное голодание, которое начинается за 15-20 суток до поступления в клинику и продолжается в течение 7-10 суток в стационарных условиях. Лечебное голодание предусматривает исключение из пищевого режима хлеба, мяса, картофеля, жиров и высококалорийных каш. Разрешается кушать нежирный мясной бульон, простоквашу, кефир, кисель, протертый суп, растительную пищу на подсолнечном масле, чай. За 5-7 дней до операции ежедневно утром и вечером больному производят очистительную клизму, которые иногда можно заменить слабительными средствами. Двое суток до операции больной пьет только воду. По показаниям проводится симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.

Некоторые хирурги для профилактики синдрома повышенного внутрибрюшного давления применяют методику подготовки, предложенную Moreno (1947). Она основана на инсуфляции в брюшную полость возрастающих доз кислорода (от 200 до 3000) в сочетании с бандажированием. Всего рекомендуется 5-6 инсуфляций в течение 20-25 дней.

Оптимальным сроком оперативного лечения послеоперационной грыжи является 6-12 месяцев после первой операции.