Клинический пример.

Больная М., 16 лет, поступила с жалобами на боль в животе. Состояние тяжелое: резкая бледность, адинамия, заторможенность, сонливость, акроцианоз. На лице крупные капли холодного пота. Пульс 90 ударов в 1 минуту, аритмичный. А/Д 90/50 мм.рт.ст. Переход больной в вертикальное положение сопровождается обмороком. Со стороны сердца и легких видимых изменений не отмечено. Живот участвует в акте дыхания, вздут болезнен при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. При влагалищном исследовании на пальце следы темной крови. Учитывая анамнез исследования (обмороки, снижение А/Д, кровянистые выделения), заподозрена внематочная беременность. Лейкоцитоз – 18000. Анализ мочи – белок 0,6%о, л. – 30-40, эр. – 15-20 в поле зрения. После безрезультатной попытки пунктировать задний свод влагалища больная оперирована. В брюшной полости патологии нет. Удален червеобразный отросток. Смерть через 18 часов после операции. На вскрытии: двусторонняя крупозная пневмония в стадии красного опеченения справа и серого слева.

При ретроспективном изучении истории болезни и уже позже тщательно собранном анамнезе (со слов матери) можно было бы заподозрить пневмонию. Однако резкая бледность кожных покровов, частые обмороки, едва ощутимый пульс склонили к диагнозу внутрибрюшного кровотечения, а не пневмонии, осложнившейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Как избежать подобных ошибок или хотя бы свести их к минимуму? Как правильно распознать заболевание? Помощь в этом может прежде всего оказать глубокий анализ самих ошибок, а также умелое клиническое обследование больных с использованием всех вспомагательных методов исследования.

Постановку правильного диагноза прежде всего обеспечивают внимательность и клиническое мышление врача. Сбор анамнеза особенно затруднителен у лиц старческого возраста. Такие больные могут забыть начало болезни, упустить надчревную фазу боли при остром аппендиците, не помнить характер болевых ощущений. Это относится и к детям, которые обычно не в состоянии вразумительно передать свои жалобы.

При распознавании острого деструктивного аппендицита, осложнившегося пневмонией, тщательно собранный анамнез иногда играет решающую роль. Для таких форм аппендицита в начале заболевания характерна выраженная боль в надчревной области, продолжающаяся до 2 часов и более. Иногда боль локализуется по всему животу и настолько сильная, что вынуждает больных метаться в постели в отличии от боли при прободной язве желудка и ДПК, когда больные принимают неподвижное положение, чаще всего на правом боку с приведенными к животу ногами (Почему?). Умение найти, уловить в анамнезе вышеописанные болевые симптомы в сочетании с другими анамнестическими данными оказывает большую помощь в распознавании патологии. Острая боль в животе по мере развития заболевания вскоре ослабевает, а присоединившиеся осложнения со стороны брюшной полости и легких затемняют начальную клиническую картину болезни. Состояние больных резко ухудшается, повышается температура тела, появляется лихорадочный блеск в глазах, слабость, разбитость, ломящая боль в суставах. В отдельных случаях бросается в глаза участие в дыхании крыльев носа. Мышц шеи, груди и живота, а также втягивание межреберных мышц при дыхании. При этом важно обратить на следующий дифференциально-диагностический признак.

При пневмонии с ложным абдоминальным синдромом отмечается реберно-брюшной тип дыхания. Живот активно участвует в акте дыхания, причем на высоте вдоха мышцы резко напряжены и пальпация жвота очень болезненна, на выдохе – мышцы расслабляются, глубокая пальпация становится безболезненной. При наличии острой патологии в брюшной полости тип дыхания реберно-грудной, с почти фиксированной брюшной стенкой. Пальпация живота болезненна на вдохе и выдохе, причем чем глубже пальпация тем сильнее реагирует больной. Умело проведенная пальпация живота дает возможность на фоне рефлекторной мышечной защиты, обусловленной присоединившейся пневмонией, найти локальное напряжение мышц в области очага заболевания и выявит симптомы раздражения брюшины

Ведущей причиной ошибочной диагностики являются боль в животе с выраженной мышечной защитой, отсутствие в первые сутки заболевания физикальных и рентгенологических данных со стороны легких. Это также бывает обусловлено плохо собранным анамнезом, некачественным объективным обследованием больных, некритичным отношением к заключению консультантов. Почасовое наблюдение за больными с более углубленно собранным анамнезом и объективным обследованием помогают установить правильный диагноз на основании таких симптомов, как непостоянный, летучий характер боли в животе, отсутствие признаков раздражения брюшины. Основными симптомами “острого живота” являются боль и различные нарушения функции пищеварительного тракта. В выявлении этих симптомов большую помощь оказывает правильно собранный анамнез.

Основным и наиболее постоянным симптомом “острого живота “ является – боль. При сборе анамнеза необходимо точно выяснить время появления боли, ее локализацию, с чем связано ее возникновение, ее характер (острая, тупая, схваткообразная и т.д.), ее иррадиацию, и наконец ее динамику. В первые часы клиническая картина может быть недостаточно четкой, а при позднем обращении больного на первый план нередко выступают симптомы общего перитонита. Известно, что для перфорации полого органа характерно внезапное возникновение боли, которая по своей интенсивности напоминает “удар кинжалом”. Особенно это характерно для перфорации гастродуоденальных язв, так как в брюшную полость изливается кислое содержимое и вызывает сильнейшее раздражение болевых рецепторов брюшины, что очень часто сопровождается болевым шоком с падением давления и потерей сознания. Чем ниже уровень перфорации, тем менее значителен болевой синдром. Для острого аппендицита боль нередко возникает вначале в надчревной области либо около пупка, а затем постепенно усиливаясь, локализуется в правой подвздошной области. При перфоративной гастродуоденальной язве содержимое желудка, спускаясь по правому боковому каналу в подвздошную область, может вызывать боль и напряжение мышц, напоминающие клинику острого аппендицита. При острой непроходимости кишечника боль носит схваткообразный характер, что соврадает с появлением перистальтической волны. По мере прогрессирования заболевания безболевые промежутки сокращаются. Особенно выражена боль при острой странгуляционной непроходимости кишечника “илеусный крик”. При остром холецистите боль локализуется в правом подреберье. При остром панкреатите боль чаще носит опоясывающий характер.

Важное значение имеет иррадиация болей. Так при остром аппендиците, в зависимости от расположения отростка (подпеченочное, ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое, медиальное) наблюдается иррадиация болей в правое подреберье, поясничную область справа, в область мочевого пузыря или пупка. При остром холецистите – под правую лопатку, в правое надплечье, правую половину шеи, что связано с раздражением диафрагмального нерва. при остром панкреатите – боли иррадиируют в спину и носят опоясывающий характер – это связано с вовлечением в воспалительный процесс чревного сплетения. При повреждении селезенки характерен симптом “Ваньки-Встаньки”, т.е. в положении лежа у больного резко усиливается болевой синдром, причем характерна иррадиация в левое плечо, лопатку, а в сидячем положении больуменьшается. Это связано с тем, что кровь в положении лежа оказывает давление на диафрагму и вызывает, так называемый френикус симптом. Этот симптом может быть и при любой другой объемной кровопотере, или поддиафрагмальном абсцессе.

Чрезвычайно важно, что предшествовало возникновению приступа болей (физическое и психическое напряжение, прием большого количества пищи. алкоголя и др.) и были ли аналогичные приступы в прошлом, сколько раз они повторялись, осматривался ли больной при этом медицинским работником, был ли госпитализирован, какое заболевание предполагалось либо было диагностировано. Так например ущемлению грыжи с развитием кишечной непроходимости, как правило предшествует физическая нагрузка, в то время как при остром холецистите или панкреатите почти всегда удается выявить погрешность в диете. Инфаркту миокарда очень часто предшествует стрессовое состояние, а возникновению абдоминальных болей при плевропневмонии – температурная реакция или катаральные явления.

Необходимо установить, уменьшалась ли боль в процессе развития настоящего заболевания, так как появление некроза в поврежденном органе сопровождается ослаблением или исчезновением болевых ощущений. Особенно это обстоятельство важно при осмотре больного через относительно длительный период (6 ч. и более) от начала заболевания.

Большие диагностические трудности возникают в случаях атипичного течения инфаркта миокарда с локализацией боли в надчревной области (гастралгическая форма). Боль при этом локализуется под мечевидным отростком, иррадиирует в левое плечо и лопатку, поэтому могут быть заподозрены острый панкреатит, перфорация гастродуоденальной язвы, холецистит. В анамнезе у большинства больных с инфарктом миокарда имеются указания на признаки хронической коронарной недостаточности и стенокардии. При гастралгической форме инфаркта миокарда в меньшей степени выражена мышечная защита в надчревной области, боль не имеет тенденции к распространению по всему животу. Достоверными критериями следует считать электрокардиографию и другие специальные методы исследования. Острые заболевания живота часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Как правило тошнота наблюдается постоянно, рвота чаще однократная, в начале заболевания носит рефлекторный характер. При постановке диагноза следует обращать внимание на то, какой симптом появился раньше – боль или рвота, принесла ли рвота облегчение. Имеет значение и характер рвотных масс (типа “кофейной гущи”, с примесью алой крови – при пищеводно-желудочно-кишечных кровотечениях, с примесью желчи – при остром холецистите, рвота съеденной пищей в начале заболевания и с каловым запахом – при запущенных формах острой непроходимости кишечника и в поздних стадиях перитонита).

Должно стать правилом выяснение наличия у больного в анамнезе грыжевых выпячиваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, вирусного гепатита, а также патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделетильной систем. Особое значение имеет наличие заболеваний сосудов конечностей. Это связано с опасностью тромбообразования в варикозно расширенных венах, которое может привести к тромбоэмболии.

Обследование начинают с осмотра больного. При этом обращают внимание на его поведение, положение в постели (при перитоните больной обычно лежит на спине или боку с приведенными ногами и из-за боли боится пошевелиться: при почечной и печеночной колике, а иногда при острой странгуляционной непроходимости кишечника больной мечется, быстро меняет позу), форму живота, наличие послеоперационных рубцов, участие пердней брюшной стенки в акте дыхания. Для перфоративных гастродуоденальных язв характерен доскообразный, ладьевидно втянутый живот, который не участвует в акте дыхания – это в начальной стадии заболевания. В том случае, если больной обращается поздно, т.е. когда у него уже имеется токсическая или терминальная стадия перитонита – появляется равномерное вздутие живота, что связано с паралитической непроходимостью кишечника в эти сроки.