Общие и местные нарушения при свищах жкт. Нарушения водного, электролитного, белкового обмена и их коррекция.

При свищах ЖКТ, как правило, происходят различной степени нарушения по существу всех органов и систем. Эти нарушения минимальны при свищах толстой кишки и достигают крайних степеней, приобретая подчас необратимый характер при высоких свищах. Чем выше кишечный свищ, чем ближе он по строению к полному, тем выраженее патофизиологические нарушения в организме, которые могут привести к летальному исходу. Однако смерть при кишечных свищах обусловлена не только истощением и дегидратацией, но в большей степени потерей пищеварительных соков. Эти потери резко ухудшают и без того нарушенное пищеварение, способствуют всасыванию из кишечника токсических продуктов.

При свищах ЖКТ, как правило, наблюдается изотоническая дегидратация, которая характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ.

Клинические признаки нарушения водного баланса.

Жажда – один из главных и наиболее чувствительных симптомов дефицита воды. Жажда должна быть четко дифференцирована от сухости слизистой оболочки рта. Последняя может быть устранена простым полосканием рта и глотки, жажда этим приемом не устраняется. Наличие жажды показывает, что объем воды во внеклеточном пространстве уменьшен относительно содержания солей в нем.

Сухость в подмышечных и паховых областях – также является важным симптомом потери воды. По современным представлениям, сухость в подмышечных и паовы областях свидетельствует о том, что дефицит воды в организме составляет минимум 1500 мл. Апокриновые потовые железы этих областей в нормальных условиях функционируют постоянно, создавая постояную влажность. При больших потерях воды их деятельность практически прекращается.

Снижение тургора тканей и кожи – необходимо рассматривать как показатель ументшения объема интерстициальной жидкости и потребности организма в введении солевых растворов (потребность в натрии).

Внешний вид языка – в значительной степени отражает эластичность тканей. В нормальных условиях язык имеет единственную более или менее выраженную срединную продольную борозду. При дегидратации появляются дополнительные борозды, параллельно срединной.

Тонус глазных яблок – также является показателем тургора тканей. Следует сказать, что врачи редко исследуют состояние напряжения глазного яблока как показателя оценки гидратации организма, хотя в общей оценке гидратации состояние тонуса глазного яблока – ценный симптом, отражающий не только дегидратацию (снижение тонуса), но и гипергидратацию, особенно мозга.

Масса тела – если она меняется на протяжении коротких промежутков времени (например через час), является показателем изменений обмена внеклеточной жидкости. Однако к данным изменениям массы тела надо относиться с большой осторожностью и интерпретировать их только в совместной оценке с другими показателями. Образование “третьего пространства”, например, может никак не отразиться на изменениях массы тела, между тем организм при наличии большого “третьего пространства” находится в состоянии дегидратации.

Изменение артериального давления и пульса – отражают существенные потери воды организмом, однако в большей степени они связаны с уменьшением ОЦК. Тахикардия – довольно ранний признак снижения ОЦК. Первые признаки снижения А/Д могут наблюдаться лишь при существенном дефиците крови, превышающем по крайней мере 1 литр при гипотонии в сидячей позиции и 1,5 л при развитии гипотонии в горизонтальном положении.

Состояние наполнения наружной яремной вены – довольно тесно коррелирует со степенью гидратации. У здорового человека в горизонтальном положении наружная яремная вена на уровне переднего края сосковой мышцы наполнена кровью и хорошо контурируется под кожей. Наполнение этой вены довольно точно отражает величину ЦВД. Повышенное ЦВД наблюдается при увеличении объема плазмы или крови или при сердечной недостаточности.

Отеки – всегда отражают увеличение объема интерстициальной жидкости и могут указывать на то, что общее количество натрия в организме повышено. Однако отеки не являются высокочувствительным показателем баланса натрия: в организме общее количество натрия может повыситься на 20-25% без появления отеков. Это связано с тем, что перераспределение воды между сосудистым и интерстициальным пространством обусловлено наличием высокого белкового градиента между этими двумя средами. При нормальном белковом балансе появление едва заметной ямки при надавливании пальцем в области передней поверхности большеберцовой кости указывает, что в организме имеется избыток по крайней мере 400 ммолей натрия, что составляет более 2,5 литров солевого раствора.

Также некоторые лабораторные данные указывают на изотоническую дегидратацию: повышение числа эритроцитов, гемотокрита, содержания гемоглобина и общего белка плазмы.

При свищах тонкой кишки наблюдается значительное падение содержания белка в плазме, особенно альбуминов. Оно обусловленно нарушенным пищеварением, потерями белков с пищеварительными соками, а также развивающейся гипофункции печени. Чтобы снизить потери пищеварительных соков (особенно ферментов поджелудочной железы), целесообразно проводить терапию ингибиторами протеаз. Одновременно с введением белковых препаратов целесообразно предусмотреть назначение анаболических гормонов.

У больных со свищами тонкой кишки, особенно, высокими может отмечаться гипогликемия, что как правило, является плохим прогностическим признаком. Одновременно с растворами глюкозы целесообразно введение витаминов группы В и С.

У большинства больных наблюдается падение содержания калия в сыворотке крови, что требует введения соответствующих электролитов. Следует подчеркнуть, что концентрация калия в плазме, т.е. там, где мы можем его легко определить, не всегда является надежным показателем общего содержания калия в организме. Симптомами гипогликемии являются: аритмия, тахикардия, падение А/Д, изменения на ЭКГ (понижение интервала ST, уплощение зубца Т), потеря тонуса скелетной мускулатуры, слабость дыхательной мускулатуры, метаболический алкалоз, потеря аппетита, рвота, атония ЖКТ, апатия, раздражительность, иногда психозы. Противоптказания к введению калия – олигурия и анурия.

Гипокальциемия. Клинические признаки: судороги мышц, “рука акушера”, “конская стопа”, симптом Трссо: пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ удлинение интервалов ST и QT. Устраняется внутривенным введением 10мл 10% раствора хлорида кальция.

Дефицит магния. Клинические симптомы аналогичны таковым при дефиците кальция, но возможны и специфические симптомы (ларингоспазм, бронхоспазм). Необходимо вводить 15-20 ммоль в день ввнутривенно в виде сульфата магния (10мл 10% раствора).

Что касается содержания натрия и хлора, то в большинстве случаев эти электролиты бывают в пределах нормы.

При свищах ДПК и тонкой кишки, как правило, имеется метаболический ацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. Характерных клинических признаков нет. Моча имеет резко кислую реакцию. Уменьшено общее количество буферных оснований. Снижается РСО2. Для купирования метаболического ацидоза используют раствор соды.

При метаболическом алкалозе вводят раствор хлорида калия.