Клиника и диагностика кровотечений при заболеваниях жкт

Одним из наиболее постоянных проявлений кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта является кровавая рвота. Она отмечается у 60-70% больных с желудочно-кишечными кровотечениями и свидетельствует о расположении источника в проксимальных отделах ЖКТ. Однако отсуствие кровавой рвоты не исключает возможности кровотечения из желудка и ДПК даже в случае массивной кровопотери.

Другим признаком кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта является появление кровавого стула. Обильный жидкий декиеобразный стул может сопровождать массивное кровотечение из проксимальных отделов пищеварительного тракта. Малоинтенсивное кровотечение из этих отделов сопровождается выделением плотных каловых масс черного цвета. Правда, иногда скопление плотных каловых масс в толстой кишке сочетается с массивным кровотечением из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Если источник кровотечения располагается в толстой кишке, выделение крови обычно сочетается с другими патологическими примесями (слизь, гной). При этом темная окраска крови чаще свидетельствует о хроническом источнике кровотечения возможно онкологической природы. При острых инфекционных процессах на фоне патологически измененного жидкого стула появляется примесь алой крови. Выделение алой крови в конце дефекации обычно сопутствует поражению дистальных отделов прямой кишки (геморрой, трещины, острый проктит), сочетаясь при этом с болевым синдромом.

Общие признаки кровотечения достаточно широко известны: ощущение слабости, шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, сердцебиение, холодный пот.

У 12-16% больных развитие язвенного желудочно-кишечного кровотечения сопровождается потерей сознания. Практически даже кратковременная потеря сознания должна расцениваться, как признак тяжелого желудочно-кишечного кровотечения.

Главные клинические проявления геморрагического шока составляют стойкая гипотония на фоне учащения сердечных сокращений, частичная или полная утрата сознания, снижение переферических рефлексов вплоть до полной арефлексии, снижение почасового диуреза ниже 20 мл/ч., появление выраженной бледности с серовато-цианотичным оттенком, вторичное нарушение функции внешнего дыхания вследствие развития синдрома “шокового легкого”.

Сложной представляется трактовка клинических признаков на различных этапах постгеморрагического периода. Наступление фазы постгеморрагических обменных нарушений и прогрессивное развитие синдрома эндогенной интоксикации выводят на передний план в клинической картине симптомы функциональной декрмпенсации главных систем жизнеобеспечения. Причем последовательность появления этих симптомов определяется исходным функциональным состоянием отдельных органов и систем, их фоновым поражением. Раньше других проявляются признаки функциональной декомпенсации тех органов и систем, в которых уже к моменту развития кровопотери были изменения, связанные с возрастом или интеркуррентными заболеваниями.

Нарушение метаболизма сердечной мышцы у больных с атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом нередко приводит к появлению клинических и электрокардиографических признаков острого инфаркта миокарда. Установлению истинного диагноза здесь помогает лишь динамическое наблюдение и повторный контроль ЭКГ.

В случае выраженного атеросклероза мозговых сосудов или хронической интоксикации нейротропными веществами постгеморрагический период может осложниться развитием нарушений высшей нервной деятельности, проявляющихся в различных формах – от деменции и амнезии до острого делериозного синдрома.

Весьма характерным для фазы обменных нарушений постгеморрагического периода является развитие печеночно-почечной декомпенсации у больных с исходным поражением этих органов.

Перитонит

Перитонит – воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.

Частота

1. Первичные перитониты встречаются редко, приблизительно в 1% случаев.

2. Вторичные перитониты – осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Прогноз

1. Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности – 80-90%.

2. В прогностическом отношении хирургии вернулись к позициям, которые еще в 1926 г. сформулировал С. И. Спасокукоцкий: "При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день – 50%, позже третьего дня – всего 10%".

Анатомические особенности строения брюшины

Она является слоем полигональной формы плоских клеток, тесно соприкасающихся друг с другом и получивших название мезотелия. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Брюшина обильно пронизана сетью лимфатических и кровеносных сосудов, которые в глубоком решетчатом слое. Кровеносные сосуды сопровождаются большим числом нервных стволов с нервными ганглиями.

Брюшина не только выполняет роль покрова, но, главным образом, несет защитную, резорбционную, выделительную и пластическую функции. Даже при тяжелых гнойных перитонитах, если устраняется источник воспаления, происходит рассасывание больших количеств гноя из брюшной полости. Общая площадь брюшины колеблется от 17000 до 20400 см². Брюшина человека за сутки может всосать до 70 л жидкости. Это ее ведущая защитная функция.