Диагностика

1. В анамнезе имеется указание на наличие хронического холецистита, наличие камней в желчном пузыре, указание на развитие боли после погрешностей в диете.

2. При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц в правом подреберье, а также положительные симптомы:

   1. симптом Кера - появление болезненности в правом подреберье во время вдоха. Более выражен при легком надавливании пальцами на брюшную стенку ниже реберной дуги;

   2. симптом Ортнера-Грекова - легкое постукивание ребром кости по правой реберной дуге сопровождается болезненностью;

   3. симптом Мюсси-Георгиевского - появление или усиление болезненности в правом подреберье при надавливании пальцами между ножками над ключицей правой кивательной мышцы. Необходимо для сравнения проверять с двух сторон;

   4. симптом Мерфи - кисть левой руки укладывают на правую реберную дугу так, чтобы первый палец поместился в месте проекции желчного пузыря (угол между реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота) и слегка придавил брюшную стенку. При вдохе появляется болезненность за счет смещения желчного пузыря. Чаще симптом проверяют вторым или третьим пальцем правой кисти, который помещают в месте проекции дна пузыря и надавливают на брюшную стенку до появления болезненности;

   5. симптом Пекарского - при пальпации мечевидного отростка определяется его болезненность;

   6. симптом Курвуазье - в правом подреберье пальпируется безболезненное грушевидное образование.

3. Лабораторные показатели:

   1. лейкоцитоз крови;

   2. ускорение СОЭ;

   3. дополнительно определяют амилазу крови и диастазу мочи, чтобы вовремя выявить вовлечение в процесс поджелудочной железы;

   4. при желчной колике в моче могут определяться желчные пигменты и уробилин.

Консервативная терапия

1. Госпитализация в хирургическое отделение.

2. 3 типа тактики хирурга:

   1. активная - должна быть предприняты по отношению к больному в признаками перитонита;

   2. выжидательная;

   3. активно-выжидательная - используется чаще всего:

      1. больной м.б. подвергнут экстренному оперативному вмешательству, если есть признаки перитонита, что говорит о деструкции пузыря,

      2. если больному назначена консервативная терапия: покой, голод, холод на правое подреберье, паранефральная блокада, в/в инфузия, спазмолитики, анальгетики, антибиотики широкого спектра, с одновременным обследованием и наблюдением, но симптомы ОХ не купируются, то тогда показано проведение срочной операции (1-2-е сутки);

      3. больные, которые получали вышеописанное консервативное лечение, и симптомы ОХ у них регрессировали, могут быть прооперированы по их согласию на 5-7-й день

Хирургическое лечение

Показания

1. Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов.

2. Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции

3. Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчном пузыре, является показанием к ранней отсроченной операции.

Виды хирургического лечения

1. Холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей.

2. Холецистостомия - в настоящее время ее используют редко.

3. Пункция и дренирование желчного пузыря, особенно показано для пожилых больных с высоким операционным риском.

Методы интраоперациооной ревизии внепеченочных желчных путей

1. Визуально пальпаторно. В норме диаметр холедоха составляет до 0,5 см., а при наличии конкремента он увеличивается в размерах, и может пальпироваться камень в просвете.

2. Дебитманометрический метод. С помощью манометра измеряют исходное давление в холедохе, которое в норме должно быть не более 180 мм водного столба. В норме за 1 минуту через холедох проходит до 15-20 мл жидкости.

3. Инструментальная ревизия холедоха зондом.

4. Трансэлюминация - под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят источник красного света, и на общем красноватом фоне тканей выявляются темноватые пятна конкрементов. Малоинформативна при мелких камнях, их локализации в терминальном отделе общего желчного протока.

5. Интраоперационная холангиография.

6. Фиброхоледохоскопия.

Особенности оперативной техники при холедохолитиазе

1. Производят супрадуоденальную холедохотомию и удаление конкрементов специальными приборами, после чего производят холангиографию или фиброхолангиоскопию. Операцию можно завершить или наложением глухого шва, или лучше провести временное дренирование через культю пузырного протока, или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем Кера.