III блок. Реакции с нарушением адаптации по интерпсихическому типу (часто при хронических расстройствах, преморбидных характерологических изменения) – интерпсихической переработкой конфликта

1. Сенситивный тип- чрезмерная озабоченность пациента возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих информация о его болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни о причине и природе заболевания. Боязнь стать обузой для близких и ожидание неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью.

2. Паранойяльный тип- уверенность в том, что болезнь является результатом чего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Жалобы во все инстанции, обвинения и требования наказаний в связи с этим.

3.Эгоцентрический тип- «уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы -все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

4. Эйфорический тип- необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, несмотря на то, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

5. Дисфорический тип (в (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980))- доминирует мрачно-озлобленное настрое­ние, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Типы отношения к болезни в зависимости от личности больного:

• астено-депрессивный,

• психастенический,

• ипохондрический,

• истерический и

• эйфорически-анозогнозический.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

• Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

• Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются "солидными" и "степенными",легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

• Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

• Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

• Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж­дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез­ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую "двойную ориентировку".

• Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз­ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч­ны, характерна аффективная неустойчивость.

• Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста­ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не­благоприятными.

Этапы переживаний и отношении человека к своей болезни в дина­мике:

• Предмедицинская фаза — длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

• Фаза ломки жизненного стереотипа—переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.

• Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен­ности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенноуменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

• Фаза "капитуляции" — больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску "новых" методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

• Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Позитивная сторона: Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло­гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача —искать положительную сторону болезни и показать еебольному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти­ческий контакт и ободряет больного."Преимущества" болезни ясны в местах заключения. Но и в по­вседневной жизни болезнь может "снять" с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может слу­жить компенсацией чувства неполноценности.

Концепции «роли больного»:С развитием медицинской социологии связано возникновение концепции«роли больного». Человек в роли больного занимает в обществе особое положение. У него есть обязанности: ожидается, что больной хочет выздороветь и потому искать помощи, помогать врачу в своем выздоровлении. Есть и особые права: он освобожден от обычных общественных обязанностей, например, от посещения работы или учебы; о нем заботятся другие.

Типы реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания: По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь склады­ваются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак­ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакцийпреодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болез­ни" для больного:

1) болезнь — угроза или вызов, а тип реакций — противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);

2) болезнь — утрата, а соответствующие типы реакций — депрес­сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни­мание, нарушения режима;

3) болезнь — выигрыш или избавление, а типы реакций при этом —безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь — наказание и при этом возникают реакции типа угне­тенности, стыда, гнева.

Поведение больного:Существует также понятие «поведение больного», предложенное для описания различных типов поведения, возникающего у людей в результате восприятия и оценки симптомов.

Реакции преодоления болезни: дифференцируются по преобла­данию в них компонентов:

• когнитивного (приуменьшение личност­ной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям)

• поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки "ухода" от болезни).

Классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению:варианты отношения к болезни

• пассивно-страдательное,

• активно-положительное, или «уход в болезнь»,

• отрицание наличия заболевания,

• спокойно-выжидательное отношение,

• активное противодействие развивающемуся недугу.

В зависимости от возраста:

Дети: При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его пси­хической развитости паспортному возрасту. Длительное сомати­ческое заболевание у детей нередко становится источником задер­жки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задер­жка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психичес­кого реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологичес­кий механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия "болезнь" часто не усваи­вается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

Пожилие: Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже­лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психоло­гических феноменов: здесь и возмущение против старости, и суще­ственная трансформация личностных реакций и жизненного стерео­типа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страхперед одиночеством, беспомощностью, материальными затрудне­ниями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Одна­ко и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности впожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохра­няют свои позитивные качества и творческие возможности.

ТИПОЛОГИЯ НОЗОГЕНИЙ:(психогенных реакций на заболевание) – протекают по гипер- или гинонозогнозическому типу:

1. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (тревожно-фобические, нарциссические и «невротического отрицания», истероипохондрии)

2. АФФЕКТИВНЫЕ РЕАКЦИИ (реактивные депрессии, гипомании)

3. ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ СО СВЕРХЦЕННЫМИ ИДЕЯМИ (ипохондрия здоровья, синдром «патологического отрицания болезни»)

4. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ важная роль принадлежит сочетанию соматогенных и психогенных причин:

• Соматогенные: нарушения кровообращения, обменные и иммунные нарушения и др.

• Психогенные: дефекты внешности; частичная или полная утрата функций; отношение микросоциума к заболеванию и др.

Преморбидные особенности личности.

Патологическое развитие личности соматического больного может быть:

• невротического регистра – невротическое развитие

• патохарактерологического регистра – патохарактерологическое (психопатическое) развитие.

Формирование патологических черт личности:Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что изменение ВКБ может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.

Нозогении (психогенные реакции) при психосоматических заболеваниях: Большинство хронических соматических заболеваний сопровождается психическими симптомами либо вследствие прямого повреждающего действия биологического патологического процесса на функционирование головного мозга (например, нервозность, возбудимость при гипертиреозе, депрессия, тревога, изменения личности при опухолях головного мозга), либо вследствие психологического реагирования на факт заболевания.

Невротические синдромы (тревожно-фобические и «невротического отрицания»): Гипернозогнозический вариант проявляется страхом и тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полной социальной реабилитации. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомокомплексы).

Также выделяют:

Соматогенный астенический симптомокомплекс, который сформировался вследствие нейротоксического и психотрав-мирующего влияния соматических заболеваний. Основным патопсихологическим механизмом его формирования является изменение биосоциального статуса личности вследствие соматического заболевания как фактора, не зависящего от субъективно-волевой сферы больного. У больных этой группы невротические жалобы появляются незаметно, постепенно, спустя некоторое время после выявления соматического заболевания, без значимых побочных психотравмирующих влияний.

Острые невротические расстройства, которые возникли у соматических больных вследствие перенесенных психотравм.

Невротические расстройства появляются у этих больных на фоне соматического заболевания, однако причинная связь их с соматическим заболеванием не прослеживается.

По длительности и качественным характеристикам невротические расстройства у них соответствуют клинике классической неврастении, диссоциативных (конверсионных) и обсессивно-компульсивных расстройств.

Невротические расстройства с затяжным течением, на фоне которых развилось соматическое заболевание. В отличие от больных острыми невротическими расстройствами, в этой группе невротическая симптоматика характеризуется потерей парциальности, осознанием болезненности состояния, синдромологическим усилением, потерей связи с психотравмой, ростом вегетативных и сомато-висцеральных компонентов, появлением астено-депрессивных, астено-ипо-хондрических, обсессивно-фобических, депрессивно-фоби-ческих психопатологических синдромов, а в дальнейшем и формированием психопатизации личности больных, проявлениями ригидности и дезадаптации.

Причины изменения личности:

• биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы);

• социогенные (изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному — игнорирование болезни или снижение требовательности к больному);

• аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких).

Методы диагностики:беседа, рисунок болезни и др. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники. Тест ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревского института), анкеты, интервью.

ОСОЗНАННОЕ ИСКАЖЕНИЕ ОЦЕНКИ БОЛЕЗНИ:

• Диссимуляция – попытка скрыть признаки болезни. 

• Агравация – умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств. 

• Симуляция – изображение не существующих соматических расстройств. 

• Метасимуляция – изображение пациентом симптомов ранее перенесенного заболевания.