45. Язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки- хроническое заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва.

Картина личности: В типологии язвенных больных предлагается следующее разделение:

1. Психически «здоровый» язвенный больной(хорошая функция Я и стабильные объектные отношения; при интенсивных стрессах возникает язва как единичная соматическая реакция)

2. Язвенный больной с неврозом характера(формирование псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивные черты с оральными конфликтами. Декомпенсация происходит после серии обид, неудач, проблем на фоне вытеснения их из сознания.)

3. Социопатический язвенный больной(пассивно-зависимые, слабое Я, чрезмерная зависимость от объектов, склонность к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятивным типам поведения). Пассивные, зависимые больные со слабым «Я» и чрезмерной зависимостью от объектов. Легко происходит прорыв инстинктов или взникает склонность к подозрительности, жалобам. Часто больны алкоголизмом, рентные невротики. Заболевают при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе.

4. «Психосоматический» язвенный больной(ригидные и механические в образе жизни и объектных отношениях, бедная фантазия). Невыразительные личности с бедной фантазией, они устойчивы в образе жизни, объектных отношениях. Они способны в окружающих видеть только себя. При специфических нагрузках и кризах (часто в связи с потерей объекта) привычно психосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются другие психосоматические нарушения, несчастные случаи и оперативные вмешательства.

5. «Нормопатический» язвенный больной(чрезмерная ориентация на нормальность поведения, чрезмерная адаптивность, отчётливые ограничения Я на основе выраженной тенденции отрицания). Чрезмерная ориентация на социальные нормы поведения, гиперадаптированные с четкими ограничениями «Я», выраженная тенденция отрицания (например, реальности, собственного состояния истощения). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находятся в состоянии хронической стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно проявляется язвенная симптоматика.

Особенности личности больных: Большую роль играют генетические факторы. Эти люди опрятны, любят порядок, пунктуальны, гнев выражают сдержанно, педантизм, мелочность, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность. У таких личностей ключевым моментом является фрустрированная потребность своей зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые "облегчаются" кровавым поносом. Предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта.

Теория личностной констелляции (личностных профилей) Данбар. Данбар на основе наблюдений выделила язвенный тип личности. Характер формируется в раннем детстве. Постоянная потребность в защите, поддержке, которая проявляется у взрослых. Одновременно воспитывается уважение к силе. Стремятся быть независимыми, но тенденция к опекаемости.

- пассивный тип – преобладает зависимость

- активный тип – преобладает независимость

Большинство авторов выделяют 2 типа (гиперактивный и пассивный):

• Пассивный (орально-пассивный): «боязнь неудачи», зависимость и конформность. В ответственных ситуациях прибегают к вытеснению, регрессии, уходу в болезнь. Бессознательный страх быть покинутыми. Склонны к субдепрессивному фону настроения, прямо выражают потребности в зависимости. Язвенный приступ наступает тогда, когда эти желания встречают отказ.

• Гиперактивный (орально-агрессивный): «достижение успеха». Пытаются активно преодолевать трудности и негативные переживания, используя механизмы совладания (отвлечение внимания от болезни или стремление получить о ней полную информацию), отрицание (неохотное посещение врача и избегание диагностических исследований) или агрессия, обвинения других в возникновении своих трудностей. Желания зависимости сознательно отвергаются. Одновременно в бессознательном установка в чрезмерно сильной потребности любви, зависимости и помощи. Заботятся о других, стараются быть лидерами, постоянно ищут успеха, но не находят его.

Фрустрация:Наиболее стрессогенны жизненные события, при которых фрустрируется потребность в зависимости или потребность в достижении, либо обе эти потребности (потеря близких, увольнение с работы, разрыв брака, конфликты на работе, изменения рода деятельности).

Overbeck,Bieblвыделяют несколько типов личностей у больных язвенной болезнью.

1. «Психически здоровый» язвенный больной. Хорошая функция «Я», стабильные объектные отношения, при интенсивных стрессах возникает язва как единичная соматическая реакция.

2. Язвенная болезнь у больного неврозом. Декомпенсация происходит после серии обид, неудач, проблем на фоне вытеснения их из сознания.

3. Социопатический язвенный пациент. Пассивные, зависимые больные со слабым «Я» и чрезмерной зависимостью от объектов. Легко происходит прорыв инстинктов или взникает склонность к подозрительности, жалобам. Часто больны алкоголизмом, рентные невротики. Заболевают при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе.

4. Психосоматический язвенный пациент. Невыразительные личности с бедной фантазией, они устойчивы в образе жизни, объектных отношениях. Они способны в окружающих видеть только себя. При специфических нагрузках и кризах (часто в связи с потерей объекта) привычно психосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются другие психосоматические нарушения, несчастные случаи и оперативные вмешательства.

5. Нормопатический язвенный пациент. Чрезмерная ориентация на социальные нормы поведения, гиперадаптированные с четкими ограничениями «Я», выраженная тенденция отрицания (например, реальности, собственного состояния истощения). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находятся в состоянии хронической стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно проявляется язвенная симптоматика.

Типы язвенных больных в отношении манифестного поведения:

• Пассивный(субдепрессивный фон настроения и прямое выражение потребности в зависимости; бессознательный страх быть покинутым стоит на первом плане и ведёт к постоянному напряжению; часто происходит из семьи, в которой он был избалован очень заботливой матерью)

• Гиперактивный(желания зависимости очень сильны, но отвергаются больными; они отказываются от своих желаний и этим фрустрируют сами себя; компенсаторно стремится к независимости и постоянно хочет доказать свою силу; он ищет успеха, но в целом неуспешен, одновременно активен и неуверен в себе)

Психотерапия:

Задачи психотерапевтического воздействия:коррекция и предупреждение психологических нарушений, психологическая адаптация к условиям внешней среды, обучение здоровому образу жизни и навыкам преодоления стресса.

Сопротивление:Часто психосоматический пациент не желает признавать проблемы в психической сфере и испытывает страх перед психотерапевтом. Преодоление сопротивления выявлению психотравмирующих событий включает несколько этапов: установление раппорта с пациентом, определение его основных трудностей и их преодоление с целью ослабления накопившихся отрицательных эмоций и восстановления позитивной перспективы.

Типы: Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, а с гиперактивным типом показана другая тактика: следует иметь ввиду его стремление к независимости и одновременную потребность в пассивной зависимости.

Методики:У язвенных больных хорошо зарекомендовал себяаутотренинг. Очень полезна семейная психотерапия. Любан-Плоцца предложилсемейную конфронтацию. Оживление эмоциональных сил при семейной конфронтации может дать значительную экономию времени в лечении. Чем больше семья чувствует свою ответственность за помощь в лечении и чем больше больной чувствует себя понятым, тем больше шансов на выздоровление. Семейная конфронтация имеет также профилактический эффект, поскольку в известной мере способствует предотвращению психологического наследования готовности к язве.

Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, когнитивной терапии.

Этиология: причины развития заболевания до конца не изучены. В настоящее время причинами считают следующие:

• Длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);

• Генетическая предрасположенность

• Нарушение режима питания

• Курение

• Употребление крепких спиртных напитков

Роль стресса: И.П. Павлов: при стрессе, приводящему к срыву, возникают функциональные расстройства секреции желудка, и через 1-2 месяца появляются органические повреждения в виде хронических, долго не заживающих язв.

В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрицательные эмоции (депрессия, тревога, неудовлетворенность собой). Агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида приводят к гиперфункции желудка. (Коркина М.В., Личко А.Е.)

Психодинамические теории: Александер: постоянное стремление в опеке, заботе от другого человека, но сам при этом должен быть сильным и самостоятельным (внутренний конфликт, симптомы – способ его решения). При этом преобладает влияние парасимпатического отдела нервной системы: уход от активности.

Типичные конфликты:

• Желание остаться в зависимой инфантильной ситуации — быть любимым и получать заботу — входит в конфликт со стремлением взрослого эго к независимости, совершенству и самодостаточности. (Александер Ф.. 2002) У ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным очень глубоко связаны. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, это желание проявляется в повышенном поглощении пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции может привести к образованию язвы.

• Внутренний конфликт «взять-отдать» – борьба между двумя противоположными стремлениями (зависимости и боязни открыто демонстрировать эту зависимость). Поскольку желудок и 12-перстная кишка являются органами пищеварения, часто язвенная болезнь развивается когда человек не может что-либо «переварить» (перегрузка психотравмирующей информацией).

Структура болевого синдрома:голод – боль – пища – облегчение – голод – боль и т.д.

Так же встречаются такие симптомы как рвота(наблюдается на высоте болей и ведет к облегчению), изжога, запоры.

Выражены следующие астеновегетативные проявления: повышенная раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности и т.д.

На IIэтапе диагностики данные менее информативны.

Наблюдается следующие симптомы:

1) вегетативной дисфункции (повышенная потливость и прочее);

2) усиления моторной функции желудка и толстой кишки;

3) вовлечение в процесс других органов пищеварительной системы.

Данные IIIэтапа позволяют:

1) поставить окончательный диагноз;

2) уточнить развитие осложнений;

3) обнаружить вовлечение в патологический процесс других органов.

Диагностика:рентгенологический и эндоскопический методы.