4.11. Ботулизм

Этиология. Возбудители ботулизма — Clostridium botulinum представляют собою анаэробные спорообразующие подвижные грамотрицательные палочки. По антигенным свойствам продуцируемых токсинов они подразделяются на 7 серологических типов — А, В, С, D, E, F и G.

Споры чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам, выдерживают кипячение в течение 4—5 часов, воздействие различных дезинфицирующих средств в высоких концентрациях, устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению.

В анаэробных или близких к ним условиях возбудители ботулизма продуцируют специфический летальный нейротоксин, являющийся единственным, но исключительным по силе, фактором патогенности.

Токсины сравнительно быстро инактивируются под влиянием щелочей, при кипячении полностью теряют свои токсические свойства в течение нескольких, а под воздействием небольших концентраций марганцовокислого калия, хлора или йода — в течение 15-20 мин. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Эпидемиология. Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних и, в особенности, диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внешнюю среду, они в спорообразном состоянии длительно сохраняются и накапливаются. Это могут быть консервы и пресервы, особенно домашнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, маринованные и соленые грибы, а также другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования. Если инфицированный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, рыба), то в нем возможны «гнездная» инфицированность возбудителями ботулизма и образование токсинов.

Таким образом, обычно в эпиданамнезе — употребление пресервов или консервов домашнего приготовления, чаще в интервале от 10 часов до 2 суток до начала болезни, которые были изготовлены с нарушением технологических правил.

Клиника. Наиболее ранним проявлением болезни является сухость во рту (гипосаливация), ощущение «комка» в горле, парез мышц мягкого неба, нарушение зрения («туман» перед глазами, невозможность чтения мелкого и в тяжелых случаях крупного шрифта, диплопия).

Параличи при ботулизме носят нисходящий характер. Это помогает в дифференциальной диагностике с неврологической патологией другой этиологии. Температура тела обычно нормальная. Отмечается незначительный субфебрилитет (температура тела — 37,1–37,3°С) при тяжелых и среднетяжелых формах болезни.

Объективно в типичных случаях выявляются:

1. Птоз века, чаще одного.

2. Миоз – сужение зрачка.

3. Мидриаз – расширение зрачка.

4. Анизокория –разная величина зрачков.

5. Нистагм, вертикальный или горизонтальный.

6. Нарушение конвергенции.

7. Сходящееся или расходящееся косоглазие (стробизм).

8. Парез или паралич аккомодации.

9. Вялость или отсутствие реакций на свет.

10. Снижение или отсутствие корнеального рефлекса.

11. Паралич взора.

12. Сужение полей зрения.

Глоточно-гортанный симптомокомплекс проявляется в затруднении проглатывания твердой и позднее жидкой пищи, «поперхивании», попадании жидкости в нос—ДИСФАГИЯ. Появляется ДИСФОНИЯ—осиплость голоса почти до афонии. ДИЗАРТРИЯ—речь становится невнятной, «каша во рту». Гнусавость выявляется реже.

Параличи опускаются ниже, и появляется слабость мышц шеи, плечевого пояса (больной не может удержать руки вытянутыми в стороны в горизонтальном положении), снижение силы в кистях рук. Походка становится «шаткой».

При тяжелой форме ботулизма развиваются парезы и параличи межре-берной мускулатуры, мышц брюшного пресса и диафрагмы. Отсутствие кашлевого толчка, затруднение глотания слюны, втяжение межреберных промежутков, тахипное являются показаниями для перевода больного в реанимационное отделение на аппарат искусственной вентиляции (ИВЛ).

Артериальное давление в начальный период болезни повышено и, по мере нарастания тяжести, понижается. Тахикардия.

В связи с поражением ботулотоксином интимы артериол определяется симптом Румпель-Лиде—появление точечных кровоизлияний выше места наложения жгута. Помогает в дифференциальной диагностике с неврологическими нарушениями другой этиологии.

Метеоризм, парез кишечника, запоры — постоянные признаки ботулизма. Стул задержан. Печень и селезенка, как правило, не увеличиваются. Диурез уменьшается.

Нередко с 10–15 дня болезни развивается инфекционно-аллергический миокардит. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением лихорадки и утяжеляет течение ботулизма. Возможно развитие цистита, пиелонефрита, пневмонии, миокардита, сывороточной болезни.

Выздоровление при ботулизме медленное: постепенно восстанавливается акт глотания, фонация и артикуляция, улучшается зрение, уменьшается слабость. Зависит от степени тяжести. Так, при легкой форме симптомы болезни угасают на 10–12 день от начала заболевания, при среднетяжелой — на 15–20 день, а при тяжелой — позже 25–35 дня болезни.

Диагностика ботулизма базируется, главным образом, на клинической картине и анамнезе. Единственным методом обнаружения и идентификации токсина, завоевавшим наибольшее признание, является РЕАКЦИЯ НЕЙТРАЛИЗАЦИИ ТОКСИНА на мышах. Однако гибель всех мышей в ходе поиска токсина не исключает, но и не подтверждает диагноз ботулизма.