2011 Год

ВВЕДЕНИЕ

В конце ХХ века вновь начался подъем многих забытых молодым поколением врачей инфекционных заболеваний. В России, как и в других странах СНГ, появилось резкое ухудшение эпидемической обстановки по дифтерии. Так заболеваемость дифтерией в России возросла в:

• 1990 год – в 1,6 раза

• 1991 год – в 5,2 раза

• 1993 год – в 20 раз

• 1994 год – в 54 раза

Снижение заболеваемости дифтерией в нашей стране началась с 1995 года. Была проведена большая эпидемическая работа, которая позволила к настоящему времени практически снизить заболеваемость до единичных случаев в год. Тем не менее, врачи терапевты, педиатры, отоларингологи, невропатологи, дерматологи должны знать клинику этого заболевания, включая редкие формы, а также осложнения по поводу которых могут обращаться больные.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Используя учебную литературу и настоящее методическое пособие, необходимо добиться достаточных знаний. После усвоений всех разделов данной темы студент должен знать:

1. Актуальность проблемы дифтерии;

2. Эпидемиологическую и этиопатогенез заболевания;

3. Клинико-эпидемиологические особенности современной дифтерии;

4. Особенности клиники локализованных форм дифтерии ротоглотки;

5. Особенности клиники токсических форм дифтерии ротоглотки;

6. Особенности клиники более редко встречающихся форм дифтерии;

7. Осложнения при дифтерии;

8. Лабораторная диагностика дифтерии;

9. Принципы лечения больных дифтерией;

10. Профилактика дифтерии.

ЭТИОЛОГИЯ ДИФТЕРИИ

Возбудитель дифтерии относится к семейству коринобактерий (КБ), группе грамположительных микроорганизмов. Коринобактерии растут лучше на слабо - щелочной среде (РН-7,8-2,2) при температуре 37*С.

При культивировании на искусственных средах источником роста коринобактерий являются природные субстраты богатые белком – кровь, сыворотка крови, молоко, желток, асцитическая жидкость. Вызвать заболевание могут только токсиченные КБ. Токсигенные КБ отличаются от нетоксиченных меньшим процентом делящихся особей (5-10% против 10-30%), большей многослойностью клеточной стенки (до 7-9 слоев), чистотой выявления гранул валютина (до 50% против 10-30%) и обособленной зоной нуклеотида. По культурально - морфологическим свойствам КБ неоднородны и подразделяются на три биовара – gravis,mitis,infermedius. Штаммыgravis(токсиченные) чаще всего выделяются у тяжелых больных. Штаммmitisдает более легкое течение. Вариантinfermediusзанимает как бы промежуточное положение. В дальнейшем многие исследователи не выявили достаточно четкой корреляции между культуральными свойствами и тяжестью заболевания. Следует знать, что при заболевании могут наряду с токсигенными КБ выделяться нетоксигенные. Сложность в диагностике вызывает ситуация, при которой наряду с яркой клиникой дифтерии и положительном эпиданамнезе выделяются только нетоксигенные КБ. При достаточно благоприятных условиях (отсутствие прямых солнечных лучей) КБ могут сохраняться во внешней среде (комнатная температура) до 7 месяцев.

Основным фактором токсигенности КБ является способность продуцировать экзотоксин (ДТ). Считается, что токсинообразованием обладают бактерии, пораженные банериофагом. Проникновение ДТ в клетку заряженного человека ведет к необратимому повреждению и гибели клеток. Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций. Одна из них – гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту, капилляр и повышает их проницаемость. Это ведет к пропитыванию тканей плазмой, содержащей наряду с другими компонентами фибриноген. Вторая – нейротоксин вызывает нейроз эпителия на месте ворот инфекции, сопровождающийся выделением из эпителиальных клеток тромбокипазы, что приводит к образованию фибрийной пленки, которая проникает вглубь эпителиального покрова и плотно спаяна с тканями. Третья фракция ДТ – истинный дифтерийный токсин. Способен вытеснять из клеточных структур цитохром Б и таким образом блокировать в них процессы клеточного дыхания и синтеза белковых молекул.

ЭПИДИМИОЛОГИЯ

Источником инфекции при дифтерии является только человек. Дифтерия относится к числу болезней, имеющих повсеместное распространение. Социальные потрясения сопровождаются, как правило, повышением заболеваемости. Так в годы Второй мировой войны только на фронте было зарегистрировано 3 миллиона заболевших дифтерией. Последний рост заболеваемости в России начался с 1977 года. Своего пика он достиг к 1994 году. Особенностью последней значительной вспышки в России было преобладание взрослых лиц (72%). Среди заболевших детей преобладание непривитых по тем или иным причинам. Источникоминфекции при дифтерии являются больные и носители токсигенных палочек. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией в верхних дыхательных путях, которые наиболее активно выделяют возбудитель во внешнюю среду. Меньшее эпидемиологическое значение имеют больные у которых процесс локализуется в дыхательных путях – поражение поверхности слизистой коньюктивы, слизистой наружных половых органов. Так же больные могут инфицировать объекты внешней среды – постельное белье, полотенце, мебель, игрушки. За счет заражения у больных дифтирией возникает около 10% всех заболеваний, преимущественная же часть заболеваний появляется в результате заражения от носителей, хотя их поражающая способность в 3-10 раз ниже, чем больных.

Следует отметить следующие категории носительства:

- транзиторное (однократное с обнаружением возбудителя – 60%);

- кратковременное (до 2-х недель, около 10%);

- средней продолжительности (от 2-х недель до 1 месяца – 5%);

- затяжное (1-6 мес. до 25 %).

Хронического пожизненного носительства, как правило, не бывает, хотя и описаны случаи носительства до 1 года. Чаще носительство встречается у детей от 4 до 6 лет (57%) и у взрослых (22,7%). Степень опасности носителей токсигенных дифтерийных палочек определяется уровнем антитоксического иммунитета в коллективе. Носительство становится опасным, если в коллективе появляются неимунные лица.

МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ

Циркуляция возбудителя в соответствии с основной локализацией в верхних дыхательных путях, обеспечивается аэрозольным механизмом передачи. Дальность распространения инфицированных капель слизи невелика (1,5-2 м.) Некоторое значение имеет и воздушно-пылевой путь (сгущенность в помещении, плохая вентиляция). Контактно-бытовой путь передачи КБ описан выше.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ ОРГАНИЗМА

Важнейшим фактором эпидемического процесса является восприимчивость населения. Индекс контагиозности при дифтерии (15-20%).

Антиоксический иммунитет развивается в результате прививок, болезни или инфекции в бессимптомной форме. Защитным титром антитоксина считается 0,03 А.Е./мл.

Следует отметить, что у 8-10% привитых иммунитет не формируется. Невосприимчивость к дифтерии определяется не только наличием антитоксического иммунитета, о чем свидетельствует высокое содержание антитоксина в крови, …. значение тканевому, клеточному иммунитету. Так нередко дифтерией заболевают дети, страдающие хроническим тонзиллитом, имеющие достаточно напряженный антитоксический иммунитет.

Для заболеваемости дифтерией характерна так же сезонность. Наибольшее число больных наблюдается во второй половине сентября, октября, ноября, минимальные в апреле-августе.

Важнейшим фактором в эпидемиологии служат жилищные условия, степень плотности заселения, особенно в коммунальной квартире.

Следует отметить, что перенесенная дифтерия в прошлом не гарантирует человеку невозможность повторного заболевания, в том числе клинически выраженного.

Патогенез дифтерийной инфекции

Начальным и необходимым элементом патогенеза при дифтерии является адгезия токсигенной коринобактерии к клеткам хозяина. Адгезия необходима для прикрепления и последующего проникновения в организм хозяина, а так же для доставки молекул токсинов в высоких концентрациях к соответствующим рецепторам на клеточных мембранах. Цвет дифтерийных наложений большей частью бежевый, сероватый. При кровоизлиянии в подлежащую ткань, последующим разложением гемоглобина цвет налетов становится коричневым. Регионарные лимфоузлы подчелюстной области шеи увеличены, ... при их …. исследовании отмечаются некротические процессы и очаги кровоизлияний.

Отек окружающих тканей вокруг лимфоузлов имеет обильный серозный эксудат с многочисленными инфильтратами в подкожной и межмышечной клетчатке, очагами жировой дистрофии в мышцах шеи.

Дифтерия дыхательных путей морфологически характеризуется крупозным воспалением гортани, трахеи, бронхов с легко отделяющимися фиброзными налетами.

Чем глубже местные изменения, тем быстрее и массивнее развивается токсэмия и тем тяжелее органные нарушения. Проникнув в кровеносное русло дифтерийный токсин действует преимущественно на сердечно-сосудистую систему, нервную систему. Такое сочетание приводит к выраженным гемодинамическим и биохимическим нарушениям.

В сердце с наибольшей частотой развивается токсический миокардит. Могут отмечаться пристеночные тромбозы. Кроме поражения миокарда отмечается …поражение эндокарда, перикарда.

Чувствительность нервной системы к дифтерийному токсину проявляется параличами, сенсорными расстройствами и снижением некоторых рефлексов. При дифтерии страдает преимущественно периферическая нервная система, в меньшей степени центральная.

Поражение центральной нервной системы при дифтерии сводится к параличам, в более тяжелых случаях кровоизлияниями в вещество мозга разной величины. Возможно поражение мозговых оболочек.

В периферической нервной системе прежде всего поражаются те нервы и вегетативные ганглии, которые расположены ближе к ротоглотке.

Дифтерийный неврит характеризуется выраженными вегетативными изменениями - развитием вне и внутриклеточного отека.

В почках в начальной стадии нефротоксического гломерулонефрита отмечается зернистость цитоплазмы эпителия главных отделов канальцев. При дальнейшем развитии патологического процесса развиваются массивные некрозы коркового слоя.

В надпочечниках обнаруживаются грубые структурные повреждения. На фоне этого происходит нарушение обмена электролитов, возникает глубокий гормональный дефицит, что приводит к выраженной недостаточности сосудистой системы.

В сосудистой системе при тяжелом течении развиваются вазодилятация, капиллярный стаз, образуются микротромбы, происходит диссеминированное внутрисосудистая свертывание.

Классификация клинических форм дифтерии.

В зависимости от локализации процесса и его тяжести наблюдается большое разнообразие клинических форм заболевания.

Схема клинических форм дифтерии

1. Дифтерия ротоглотки

а) локализованная

• Катаральная

• Островчатая

• Пленчатая

б) Распространенная

• Дифтерия ротоглотки и слизистой ротовой полости

в) Токсические формы дифтерии ротоглотки

• Субтаксическая

• Токсическая Iстепени

• Токсическая IIстепени

• Токсическая IIIстепени

• Гипертоксическая (молниеносная, злокачественная)

2. Дифтерия гортани

• Локализованный круп

• Распространенный круп

2. Дифтерия носа

• Катарально-язвенная форма

• Пленчатая форма

• Распространенная форма

• Токсическая форма

3. Дифтерия редких локализаций (глаз, ухо, половых органов, кожи, раневых поверхностей).

Следует отметить, что возможно комбинация клинических форм дифтерии.

Клиника дифтерии.

Инкубационный период при дифтерии от 2 до 10 дней. Следует отметить, что дифтерия ротоглотки встречается чаще других локализаций (до 80%).

Катаральная форма дифтерии ротоглотки

Начало острое, температура может быть нормальной или субфебрильной, реже фебрильной. Общее состояние вполне удовлетворительное, или незначительно нарушено. Больной может жаловаться на чувство першения, ссаднения, дискомфорт и даже небольшую боль при глотании. При осмотре ротоглотки обращает на себя внимание гипермия с синюшным оттенком, преимущественно миндалин, реже мягкого неба (часто гиперплазирована одна миндалина). Налеты полностью отсутствуют. У 50% больных отмечается небольшое увеличение углочелюстных лимфоузлов, которые могут быть чувствительными при пальпации. Продолжительность лихорадки 1-2 дня. Частота катаральных форм во время эпидемии не превышает 12%. Часто больные не обращаются к врачу, заболевания заканчиваются выздоровлением.

Островчатая форма дифтерии ротоглотки

Островчатая форма дифтерии ротоглотки встречается не чаще 25%. Общее состояние больных мало нарушено. Температура в пределах субфебрильных цифр (в 1 день болезни может повышаться до 39 градусов). Длительность повышенной температуры 1-3 дня. Больные предъявляют жалобы на незначительную боль в горле при глотании. При осмотре ротоглотки слизистые слегка гиперемированы с синюшным оттенком. Миндалины отечны, разрыхлены, на поверхности миндалин (вне лакун) одиночные или множественные островчатые налеты (размерами от 1,5 до 3,5 мм.). На первые сутки болезни налеты нежные, паутинообразные, позже более плотные. Поверхность после снятия налетов кровоточит. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, сочны, размеры до 1-1,5 см., чувствительны при пальпации. Чаще (даже без введения сыворотки) налеты к 3-5 дню истончаются, отторгаются и легко снимаются. Часто налеты определяются на одной миндалине.