Глава 7. Дифференциальная диагностика заболеваний с преимущественным поражением почек

7.1. Карбункул почки

Карбункул почки - метастатическое гнойное поражение почки в виде изолированного очага в веществе почки, содержащего множество мелких гнойничков, окруженных воспалительным образованием; по внешнему виду он напоминает карбункул кожи.

Этиология.

Карбункул почки, являясь разновидностью острого гнойного пиелонефрита, обусловлен проникновением инфекции в почку с появлением в ней воспалительного процесса. Первичными очагами инфекции, откуда она может быть занесена в почку, являются гнойно-воспалительные процессы в любом месте организма. Принято различать следующие пути проникновения инфекции в почку:

• вместе с кровотоком;

• по лимфатическим сосудам;

• по стенке мочеточника;

• по просвету его при наличии обратного заброса мочи.

Установить в каждом конкретном случае путь проникновения инфекции в почку не всегда возможно.

Клиническая картина.

Поскольку карбункул почки имеет ограниченный участок поражения, его относят к так называемой nodocmpou форме пиелонефрита. Основные признаки – резкая общая слабость, бледность кожных покровов, высокая температура тела гектического характера с потрясающим ознобом и проливными потами, олигоурия, снижение артериального давления.

Местные симптомы выражаются в неопределенных болях в верхней части живота или в поясничной области. Боль часто смещается кпереди, в подреберье, иногда - в паховую область и половые органы. Больные отмечают усиление боли при кашле, движении соответствующей ногой. При прощупывании определяется болезненность на стороне пораженной почки, напряжение мускулатуры поясничной области и брюшной стенки. Известное значение может иметь резкая болезненность сзади - на уровне перекрестка нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами, и спереди - соответственно верхней мочеточниковой точке, на три пальца справа или слева от пупка. Иногда большой карбункул удается прощупать в виде узла на передней поверхности почки. В случаях, когда гнойник локализуется на передней поверхности почки, могут наблюдаться явления перитонита, симулирующие острый холецистит, острый аппендицит, прободную язву желудка и другие острые заболевания органов брюшной полости.

Диагностика.

В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Изменения со стороны мочи могут быть минимальными или отсутствовать. Однако как в случае острого пиелонефрита при выраженности процесса у больных карбункулом почки со стороны мочи могут отмечаться снижение количества мочи, высокая относительная плотность, появление в ней белка, гноя и бактерий. Появление клеток крови в моче может быть при любой форме острого пиелонефрита.

Наиболее ценными в диагностике карбункула почки являются рентгенологические, изотопные и ультразвуковые методы исследования. На обзорном снимке мочевых путей можно обнаружить увеличение размеров сегмента почки, очаговое выбухание внешнего ее контура, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. На экскреторных урограммах или ретроградной пиелограмме выявляются либо сдавление чашечек или лоханки, либо ампутация одной или нескольких чашечек. На почечных артериограммах в артериальной фазе определяется бессосудистый участок в корковом слое почки, а на нефрограмме – дефект изображения клиновидной формы.